隨著醫療機構業務量不斷增長、業務場景越來越復雜、醫保精細化管理要求持續提升，傳統醫保管理模式已經難以滿足基金監管、醫院運營管理和提升患者體驗等方面的要求。整合人工智能、大數據等前沿技術，打造醫保智慧管理的生態體系，是提升醫保服務質效、實現醫保基金精細化管理的必然要求。

近年來，浙江大學醫學院附屬第二醫院將“健康為民”的理念融入醫院管理各個環節，以技術創新為支點撬動醫保管理方式變革，圍繞醫保結算、云端服務、醫保基金監管等方面，打造系統性的智慧化解決方案。

實現系統重構

醫院醫保辦創新構建“智能終端﹢云端服務﹢數字監管”三位一體的智慧醫保服務體系，實現了從單點突破到系統重構的跨越式發展。

醫保辦改革結算方式，為患者提供“無感化”服務體驗。醫院投入使用的300臺第五代智能終端不僅支持醫保電子憑證掃碼，還可通過“三維身份認證系統”（人臉﹢醫保碼﹢身份證），將醫保結算時間從3分鐘壓縮至30秒。針對日間化療患者，醫保辦運用“繳費預住院、預醫囑”模式，讓患者在治療當天一站式完成化療及結算，減少患者在院時間。

利用“浙二好醫生”App，醫保辦升級服務流程，落實全周期健康管理。App搭建處方智能流轉系統，醫生開具處方后，自動觸發醫保規則引擎進行合規性校驗，對1400名醫生的在線處方實現100%實時“云審核”。App還上線慢性病管理模塊，為12種慢性病的患者提供“智能續方—醫保結算—藥品配送”閉環服務。患者年均到院就診次數從6.8次降至2.7次。App打通省、市級醫保平臺，支持檢查檢驗結果、用藥記錄等信息跨機構調閱，實現健康檔案共享，避免重復檢查。

醫保辦運用大數據分析技術，構建三層次監管體系：一是事前預警，通過機器學習識別異常開藥模式，如同醫生、同患者、同藥品高頻出現的“三同”處方；二是事中攔截，對超量用藥、禁忌證用藥等設置189條實時攔截規則；三是事后追溯，建立醫保基金使用“數字畫像”，精準定位違規風險點。

數據顯示，該體系使醫保基金欺詐風險下降42%。考慮到部分老年患者不能熟練使用智能終端，醫院推出“銀齡通道”，保留20%的人工窗口，配置40名數字導醫員，同時在系統上開通“子女遠程協助”功能。

創新“三共模式”

醫院醫保辦構建標準共建、數據共享、責任共擔的“三共模式”，系統性落實醫保支付方式改革，讓患者在基層享受高水平醫療服務，同時確保醫保基金得到高效使用。

在標準共建方面，醫保辦分析近5年轉診數據，在技術可行、質量可控的基礎上，篩選出36個適合在基層開展的病種，制定《分級診療病種醫保支付標準》，推進“同病同價”落地基層。在數據共享方面，醫保辦在5G﹢多院區智能協作平臺遠程會診系統嵌入醫保即時結算功能，實現住院、門診及慢特病費用跨省直接結算，通過遠程系統完成會診，降低三級醫院床位占用率，間接減少醫保基金支出。在責任共擔方面，龍泉市人民醫院（浙大二院龍泉分院）試點醫共體醫保總額預付制度，推動分級診療落地。

通過標準共建規范行為、數據共享提升效率、責任共擔激發動力，醫院推動實現患者、醫院、醫保的三方共贏。

給新技術更多支持

隨著醫學技術的飛速發展，傳統診療邊界被不斷突破。“瓣環上結構”理論、腦機接口、人工智能技術輔助診療等新方法、新技術為患者帶來希望，但也對醫保支付提出了新挑戰。

浙大二院作為國家區域醫療中心建設單位，在新技術臨床轉化和醫保支付的銜接環節進行了系統性探索，構建三維評估體系，成功推動“經導管二尖瓣鉗夾成形術”等20項新技術進入醫保目錄。2025年，國家醫保局將腦機接口列為重點領域給予支持，醫院作為首批試點單位，深度參與腦機接口支付試點，探索可持續的支付模式。

在醫療技術飛速發展的背景下，醫保管理需從“被動控費”向“主動價值創造”轉型。對此，建議建立“創新技術支付基金”，即從結余基金中提取1%~2%的金額，專項支持突破性技術早期應用，支持高精尖技術發展及高峰學科建設；建議搭建風險共擔機制，保障新技術實際療效與預期相符；建議加快真實世界數據應用，利用區塊鏈技術確保隨訪數據準確，為支付決策提供可靠依據。

目前，浙大二院正在全力打造下一代智慧醫保管理系統，包括搭建實時數據監測平臺，接入18個業務系統的300余項數據指標，建立醫保基金流動“數字孿生”模型，對異常支付進行毫秒級預警；搭建智能決策支持系統，開發按疾病診斷相關分組（DRG）智能適配算法，自動優化分組方案；搭建資源下沉的“成本—效果”評價模型；建立新技術價值評估機器學習框架。該系統還將能模擬支付政策調整的連鎖反應，預測創新技術普及的經濟影響，提供優化基金區域平衡的轉移支付方案。

文：浙江大學醫學院附屬第二醫院醫保辦 林敏 張瑩

編輯：張漠 李詩堯

校對：楊真宇

審核：管仲瑤 徐秉楠