隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（簡(jiǎn)稱“立項(xiàng)指南”）的加速發(fā)布和落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)面臨系統(tǒng)性重塑的巨大變化。如何順利渡過(guò)新舊價(jià)格項(xiàng)目“轉(zhuǎn)軌期”？準(zhǔn)確編制映射關(guān)系，加強(qiáng)宣傳解讀，可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新舊價(jià)格項(xiàng)目“轉(zhuǎn)軌期”提供重要參考和幫助。

國(guó)家醫(yī)保局在發(fā)布立項(xiàng)指南時(shí)，同步發(fā)布了與國(guó)家醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范項(xiàng)目的映射關(guān)系（為便于理解，稱為“國(guó)家映射關(guān)系”）。但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行各省屬地管理，地方價(jià)格項(xiàng)目與國(guó)家醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目不完全一致，因此國(guó)家醫(yī)保局要求各地編制本地化的映射關(guān)系，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門，在新舊價(jià)格項(xiàng)目“轉(zhuǎn)軌期”更好執(zhí)行、更好監(jiān)管。

那么，本地化映射關(guān)系（為便于理解，稱為“地方映射關(guān)系”），也就是本地現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的映射關(guān)系怎么編才好用？怎么用才正確？產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，稽核判定項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的依據(jù)是什么？試以放射治療類立項(xiàng)指南為例，回答上述三問(wèn)。

一、地方映射關(guān)系怎么編

立項(xiàng)指南，是在衛(wèi)生健康部門醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)服務(wù)產(chǎn)出相同的價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行的“合并同類項(xiàng)”。立項(xiàng)指南“合并同類項(xiàng)”，既有不同步驟的歸并、不同術(shù)式的合并，也有不同流派的規(guī)范，規(guī)范后的項(xiàng)目與現(xiàn)有項(xiàng)目相比，變化很大。因此，地方映射關(guān)系的編制原則，應(yīng)以立項(xiàng)指南價(jià)格構(gòu)成、服務(wù)產(chǎn)出和計(jì)價(jià)說(shuō)明為依據(jù)，以國(guó)家映射關(guān)系為基礎(chǔ)，以符合本地臨床實(shí)際為準(zhǔn)繩。

（一）以立項(xiàng)指南價(jià)格構(gòu)成、服務(wù)產(chǎn)出和計(jì)價(jià)說(shuō)明為依據(jù)。放射治療類立項(xiàng)指南（簡(jiǎn)稱“放療類指南”）中，“放療模擬定位”的價(jià)格構(gòu)成，涵蓋模具設(shè)計(jì)與制作、體位固定等所需的人力資源、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)成本消耗與基本物耗，同時(shí)計(jì)價(jià)說(shuō)明里，進(jìn)一步說(shuō)明價(jià)格構(gòu)成的“模具設(shè)計(jì)與制作”包括了體位固定器和劑量補(bǔ)償物（見(jiàn)下表）。

但國(guó)家映射沒(méi)有體位固定器對(duì)應(yīng)的地方現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目“體架”，并且將劑量補(bǔ)償物對(duì)應(yīng)的現(xiàn)有地方價(jià)格項(xiàng)目“補(bǔ)償物設(shè)計(jì)及制作”，映射到“外照射治療（普通）”。這個(gè)映射關(guān)系，與國(guó)家映射里該項(xiàng)目映射的技術(shù)規(guī)范項(xiàng)目“水囊/口含器補(bǔ)償物制備”“發(fā)泡膠模具/真空墊制備”脫節(jié)。同時(shí)地方臨床專家一致認(rèn)為“補(bǔ)償物設(shè)計(jì)及制作”，是“放療模擬定位”環(huán)節(jié)的工作，“體架”是實(shí)現(xiàn)放療模擬定位服務(wù)產(chǎn)出的必需項(xiàng)目。因此，放療類指南的牽頭落地省份（湖南）將“體架”和“補(bǔ)償物設(shè)計(jì)及制作”，增加到“放療模擬定位”的地方映射關(guān)系里。

（二）以國(guó)家映射關(guān)系為基礎(chǔ)。編制地方映射關(guān)系，不能只映射地方的現(xiàn)有項(xiàng)目。應(yīng)該根據(jù)國(guó)家映射關(guān)系，對(duì)地方?jīng)]有、但國(guó)家已經(jīng)映射的項(xiàng)目，根據(jù)臨床新增需求一并納入地方映射關(guān)系，從而提升項(xiàng)目應(yīng)用前瞻性，提高項(xiàng)目兼容性，減少新增項(xiàng)目申報(bào)事務(wù)性工作，促進(jìn)臨床技術(shù)更新迭代。放療類指南牽頭落地省份，根據(jù)臨床提出的項(xiàng)目新增需求，將地方?jīng)]有、國(guó)家已映射的“32磷貼敷治療”“機(jī)器人立體定向放射治療（射波刀）”納入到地方映射關(guān)系。

（三）以符合本地臨床實(shí)際為準(zhǔn)繩。由于現(xiàn)有項(xiàng)目?jī)?nèi)涵缺失、各地理解有差異，導(dǎo)致臨床實(shí)際操作與國(guó)家映射關(guān)系不符的，按照臨床實(shí)際操作調(diào)整映射關(guān)系。放療類指南落地，地方臨床專家一致認(rèn)為，“手術(shù)置管放療”“組織間粒子植入術(shù)”實(shí)際提供的服務(wù)產(chǎn)出，與指南“術(shù)中放療”的服務(wù)產(chǎn)出和價(jià)格構(gòu)成不符，而是與“近距離治療（后裝）”一致。牽頭落地省份采納臨床意見(jiàn)，將“手術(shù)置管放療”“組織間粒子植入術(shù)”調(diào)整映射到“近距離治療（后裝）”。

二、地方映射關(guān)系怎么用

立項(xiàng)指南的映射關(guān)系從無(wú)到有，從只映射項(xiàng)目到明確所映射項(xiàng)目與指南項(xiàng)目的關(guān)系，映射關(guān)系對(duì)定價(jià)和執(zhí)行的參考價(jià)值進(jìn)一步提高。以放療類指南為例，被映射的現(xiàn)有項(xiàng)目與指南項(xiàng)目的關(guān)系，分為同主項(xiàng)目/擴(kuò)展項(xiàng)/加收項(xiàng)收取的項(xiàng)目，以及納入價(jià)格構(gòu)成的項(xiàng)目?jī)深?。這兩類情形，應(yīng)該如何定價(jià)，怎么執(zhí)行？如何使用地方映射關(guān)系規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價(jià)格行為？

（一）被映射的現(xiàn)有項(xiàng)目，與指南項(xiàng)目屬于同主項(xiàng)目/擴(kuò)展項(xiàng)/加收項(xiàng)收取的關(guān)系。定價(jià)時(shí)，指南項(xiàng)目按照現(xiàn)有項(xiàng)目的價(jià)格平移定價(jià)。執(zhí)行時(shí)，現(xiàn)有項(xiàng)目對(duì)照指南項(xiàng)目新價(jià)格計(jì)費(fèi)。比如：放療類指南的“外照射治療（光子線-調(diào)強(qiáng)）”項(xiàng)目，國(guó)家映射關(guān)系映射的“適型調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)”，屬于同主項(xiàng)目/擴(kuò)展項(xiàng)/加收項(xiàng)收取。定價(jià)時(shí)，根據(jù)“適型調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)”的價(jià)格進(jìn)行計(jì)價(jià)單位轉(zhuǎn)換后平移。執(zhí)行時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“適型調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)”服務(wù)，可以按照“外照射治療（光子線-調(diào)強(qiáng)）”的價(jià)格計(jì)費(fèi)。

（二）被映射的現(xiàn)有項(xiàng)目，與指南項(xiàng)目屬于納入價(jià)格構(gòu)成的關(guān)系。定價(jià)時(shí)，屬于價(jià)格構(gòu)成必需項(xiàng)的，按現(xiàn)有項(xiàng)目?jī)r(jià)格平移；屬于可選項(xiàng)的將可選項(xiàng)目視同一個(gè)項(xiàng)目，進(jìn)行量?jī)r(jià)加權(quán)法平移定價(jià)，同時(shí)進(jìn)行計(jì)價(jià)單位的轉(zhuǎn)換。執(zhí)行時(shí)，由于現(xiàn)有項(xiàng)目只是指南項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一個(gè)或幾個(gè)組成部分，不是全部。因此，原則上納入價(jià)格構(gòu)成的所有項(xiàng)目都做完，才能按指南項(xiàng)目新價(jià)格計(jì)費(fèi)，臨床個(gè)別情況下，因非必要而沒(méi)有做的，無(wú)需強(qiáng)制要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)減計(jì)費(fèi)用。但單獨(dú)做納入價(jià)格構(gòu)成的項(xiàng)目，不能按指南項(xiàng)目新價(jià)格計(jì)費(fèi)。

比如：放療類指南的“放療模擬定位”，映射的6個(gè)現(xiàn)有項(xiàng)目都是納入價(jià)格構(gòu)成。定價(jià)時(shí)，3個(gè)必需項(xiàng)“CT模擬定位”“體架”“面模設(shè)計(jì)及制作”，以現(xiàn)有價(jià)格進(jìn)行計(jì)價(jià)單位轉(zhuǎn)換后平移，與3個(gè)可選項(xiàng)“補(bǔ)償物設(shè)計(jì)及制作”“合金模具設(shè)計(jì)及制作”“填充模具設(shè)計(jì)及制作”的量?jī)r(jià)加權(quán)價(jià)相加形成新價(jià)格。執(zhí)行時(shí)，原則上納入價(jià)格構(gòu)成的6個(gè)項(xiàng)目都做完，才能按“放療模擬定位”價(jià)格計(jì)費(fèi)，臨床個(gè)別情況下，因非必要而沒(méi)有做3個(gè)可選項(xiàng)中的1個(gè)或2個(gè)，無(wú)需減計(jì)費(fèi)用。但單獨(dú)做6個(gè)項(xiàng)目中的1個(gè)，不能按“放療模擬定位”價(jià)格計(jì)費(fèi)。

（三）使用地方映射關(guān)系規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價(jià)格行為。放療類指南按放療實(shí)施的全流程設(shè)置項(xiàng)目，價(jià)格構(gòu)成涵蓋體膜制作、模擬定位、靶區(qū)勾畫、計(jì)劃設(shè)計(jì)、劑量驗(yàn)證、治療實(shí)施等從模具設(shè)計(jì)到出束治療的多個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。靶區(qū)勾畫、劑量驗(yàn)證，已分別納入“放療計(jì)劃制定”和“放療計(jì)劃驗(yàn)證”的價(jià)格構(gòu)成，與醫(yī)療質(zhì)控要求的醫(yī)師-物理師-技師三級(jí)核查體系一致，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。也有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，形成“計(jì)劃-驗(yàn)證-監(jiān)控”三位一體的質(zhì)控鏈條，有力引導(dǎo)診療行為持續(xù)走向規(guī)范。

放療類指南落地時(shí)，地方臨床專家一致認(rèn)為計(jì)劃制定和驗(yàn)證，是放療的必需流程和質(zhì)控的內(nèi)在要求，對(duì)放療的治療效果至關(guān)重要。因此，定價(jià)時(shí)，牽頭省份根據(jù)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員次均人力成本，大幅提升了這2個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。同時(shí)通過(guò)分析2個(gè)驗(yàn)證項(xiàng)目的上年執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展驗(yàn)證與計(jì)劃的服務(wù)量不匹配，省以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)證的服務(wù)量過(guò)少。因此立項(xiàng)指南落地后，監(jiān)管部門需要重點(diǎn)關(guān)注大幅提價(jià)項(xiàng)目的執(zhí)行情況。原因在于現(xiàn)有項(xiàng)目“定位驗(yàn)證”和“三維劑量驗(yàn)證”都納入了“放療計(jì)劃驗(yàn)證”的價(jià)格構(gòu)成，定價(jià)時(shí)，是把“定位驗(yàn)證”現(xiàn)有價(jià)格和自主定價(jià)的“三維劑量驗(yàn)證”量?jī)r(jià)加權(quán)價(jià)相加平移。因此，執(zhí)行時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“放療計(jì)劃驗(yàn)證”收費(fèi)，必須同時(shí)提供定位驗(yàn)證和三維劑量驗(yàn)證的服務(wù)，否則基金監(jiān)管和價(jià)格監(jiān)督可以進(jìn)行處罰。

三、稽核判定項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的依據(jù)是什么

立項(xiàng)指南對(duì)每個(gè)價(jià)格項(xiàng)目都進(jìn)行了服務(wù)產(chǎn)出的描述，對(duì)價(jià)格構(gòu)成也有具體的界定，一些特殊情形也在計(jì)價(jià)說(shuō)明進(jìn)行了補(bǔ)充。另外，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，映射關(guān)系僅作參考，不作為稽核判定項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的依據(jù)。因此，產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，稽核判定項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的依據(jù)，有且僅有各地對(duì)接落實(shí)立項(xiàng)指南發(fā)布的政策文件。產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)該以各地發(fā)布文件中價(jià)格項(xiàng)目的服務(wù)產(chǎn)出、價(jià)格構(gòu)成、計(jì)價(jià)說(shuō)明和使用說(shuō)明，對(duì)爭(zhēng)議的具體內(nèi)容進(jìn)行甄別、判定。

作者 | 周陽(yáng)輝 李杰英 湖南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 張鐘文 劉新雨

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