為貫徹落實基金管理突出問題專項整治工作部署,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,宿州市醫(yī)保局組織開展醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理突出問題專項整治自查自糾工作。一方面,在開展檢查前督促定點機(jī)構(gòu)對照清單開展自查自糾,主動退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,壓實主體責(zé)任;另一方面,降低行政檢查、行政處罰對定點機(jī)構(gòu)的負(fù)面影響,體現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)的理念。今年的自查自糾工作已進(jìn)行過半,下一步將根據(jù)自查自糾的成效和數(shù)據(jù)分析掌握的線索,有針對性地組織開展專項檢查工作。
推進(jìn)藥品“追溯碼”采集與監(jiān)管應(yīng)用,精準(zhǔn)打擊“回流藥”等不法現(xiàn)象。藥品追溯碼相當(dāng)于藥品的“電子身份證”號碼,在前期采集的基礎(chǔ)上,目前已進(jìn)入監(jiān)管應(yīng)用階段,并將與醫(yī)保結(jié)算掛鉤,逐步實現(xiàn)“無碼不付、重碼不付”。同時,通過全面核查藥品追溯碼重復(fù)數(shù)據(jù),精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)串換、倒賣“回流藥”等行為,配合有關(guān)部門堅決查處一批違法違規(guī)機(jī)構(gòu)、藥販子和職業(yè)騙保人,鞏固打擊高壓態(tài)勢。“賣藥必掃碼,買藥請驗碼”,參保人購藥時請主動監(jiān)督不掃碼的行為,購藥后也可在國家醫(yī)保服務(wù)平臺App上查詢藥品耗材的追溯信息,共同維護(hù)好基金安全和自身權(quán)益。目前,宿州市“追溯碼”采集應(yīng)用工作正在穩(wěn)步推進(jìn),切實提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。
落地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員醫(yī)保支付資格管理制度,將監(jiān)管延伸到“人”。病人該不該住院、做哪些檢查、用什么藥主要依據(jù)醫(yī)生臨床診斷,醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。落實醫(yī)保支付資格管理制度,采用“駕照式”計分的方式,根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度,對相關(guān)責(zé)任人員予以梯度式記分。對輕微的一般違法違規(guī)行為,只是少量記分,更多是警示作用;對較為嚴(yán)重的違法違規(guī)行為,則要多記分,按規(guī)定給予相應(yīng)懲戒處理;對嚴(yán)重的欺詐騙保行為,將對主要責(zé)任人員一次性記滿12分,終止其醫(yī)保支付資格,3年內(nèi)不得恢復(fù),并作為典型案例公開曝光。截至目前,全市醫(yī)保支付資格管理記分共計29人次扣除1-6分。(宿醫(yī)保)
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