為貫徹落實(shí)基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作部署，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，宿州市醫(yī)保局組織開展醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治自查自糾工作。一方面，在開展檢查前督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)照清單開展自查自糾，主動(dòng)退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，壓實(shí)主體責(zé)任；另一方面，降低行政檢查、行政處罰對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的負(fù)面影響，體現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)的理念。今年的自查自糾工作已進(jìn)行過(guò)半，下一步將根據(jù)自查自糾的成效和數(shù)據(jù)分析掌握的線索，有針對(duì)性地組織開展專項(xiàng)檢查工作。

推進(jìn)藥品“追溯碼”采集與監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)打擊“回流藥”等不法現(xiàn)象。藥品追溯碼相當(dāng)于藥品的“電子身份證”號(hào)碼，在前期采集的基礎(chǔ)上，目前已進(jìn)入監(jiān)管應(yīng)用階段，并將與醫(yī)保結(jié)算掛鉤，逐步實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不付、重碼不付”。同時(shí)，通過(guò)全面核查藥品追溯碼重復(fù)數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)串換、倒賣“回流藥”等行為，配合有關(guān)部門堅(jiān)決查處一批違法違規(guī)機(jī)構(gòu)、藥販子和職業(yè)騙保人，鞏固打擊高壓態(tài)勢(shì)。“賣藥必掃碼，買藥請(qǐng)驗(yàn)碼”，參保人購(gòu)藥時(shí)請(qǐng)主動(dòng)監(jiān)督不掃碼的行為，購(gòu)藥后也可在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App上查詢藥品耗材的追溯信息，共同維護(hù)好基金安全和自身權(quán)益。目前，宿州市“追溯碼”采集應(yīng)用工作正在穩(wěn)步推進(jìn)，切實(shí)提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

落地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管延伸到“人”。病人該不該住院、做哪些檢查、用什么藥主要依據(jù)醫(yī)生臨床診斷，醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式”計(jì)分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以梯度式記分。對(duì)輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用；對(duì)較為嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，按規(guī)定給予相應(yīng)懲戒處理；對(duì)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將對(duì)主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并作為典型案例公開曝光。截至目前，全市醫(yī)保支付資格管理記分共計(jì)29人次扣除1-6分。(宿醫(yī)保)