6月14日，由健康報(bào)社主辦的“三醫(yī)”協(xié)同推動醫(yī)院醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展交流會在浙江省杭州市召開。會上，醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保政策研究專家，醫(yī)院醫(yī)保部門和藥學(xué)部門相關(guān)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)生等齊聚一堂，共同探討在醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)院如何推進(jìn)精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展，如何促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保監(jiān)管相向而行，并圍繞工作中遇到的實(shí)際問題進(jìn)行討論。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心特聘研究員李芬分享了醫(yī)保支付改革的“上海經(jīng)驗(yàn)”。她表示，醫(yī)保支付方式改革以基金支付為指揮棒，調(diào)節(jié)區(qū)域醫(yī)療資源配置，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。面對醫(yī)保支付方式改革，上海積極探索并建立了總額預(yù)算的機(jī)器學(xué)習(xí)模型，創(chuàng)新性地構(gòu)建了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種分值付費(fèi)（DIP）、按病種床日和按中醫(yī)優(yōu)勢病種4種支付方式并存的多元化支付體系，通過持續(xù)優(yōu)化分組和權(quán)重，確保支付方式的科學(xué)性與合理性。面對支付方式改革可能衍生的諸如“DIP點(diǎn)值跌跌不休”、推諉疑難重癥患者等負(fù)面問題，上海改革兼顧發(fā)展和競爭，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。提高“高費(fèi)用”病組權(quán)重，保障疑難病患診療；設(shè)立特例單議制度的綠色通道，確保特殊患者及時就醫(yī)。同時，通過病組除外支付、傾斜支付等方式，為創(chuàng)新藥、創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用提供有力支持，打破傳統(tǒng)支付方式對創(chuàng)新發(fā)展的束縛。此外，搭建信息平臺，助力醫(yī)院優(yōu)化流程、降低成本、提高效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用。

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)保辦主任楊兵全對DRG支付改革進(jìn)行了全面深入的解讀，并圍繞DRG支付政策下醫(yī)院運(yùn)營管理提出一系列切實(shí)可行的應(yīng)對策略。楊兵全表示，DRG支付改革是醫(yī)保支付和醫(yī)療改革的必然趨勢，其本質(zhì)是從傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)向價值付費(fèi)轉(zhuǎn)變，遵循同病、同質(zhì)、同價的核心邏輯，兼具支付、評價和管理多重屬性。然而，這一改革也給醫(yī)院帶來了諸多挑戰(zhàn)，比如病組醫(yī)保支付受限、既往關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）績效考核方案失效等問題日益凸顯。針對這些挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上加強(qiáng)成本效益管理，優(yōu)化資源配置，避免盲目擴(kuò)大規(guī)模。按照公立醫(yī)院績效監(jiān)測和醫(yī)保結(jié)算考核要求，建立科學(xué)合理的考核機(jī)制。同時，醫(yī)院還要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理與合規(guī)建設(shè)，建立完善的內(nèi)控體系，保障醫(yī)院運(yùn)營管理的安全性和規(guī)范性。楊兵全特別強(qiáng)調(diào)，“三醫(yī)”協(xié)同的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)各方利益的平衡與共贏。對醫(yī)院來說，需建立基于病組的成本核算體系，驅(qū)動基于結(jié)算和質(zhì)量的臨床路徑修訂。此外，還要為科室和醫(yī)生賦能，更好地適應(yīng)醫(yī)保支付改革的要求，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

會議還設(shè)置了3個專題討論環(huán)節(jié)。聚焦醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，如何有效利用公立醫(yī)院績效監(jiān)測與DRG支付“雙工具”的議題，蘇北人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任史力群認(rèn)為，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展首先要明確醫(yī)院自身定位，根據(jù)醫(yī)保基金總額及區(qū)域內(nèi)的資源布局，統(tǒng)籌醫(yī)院內(nèi)部資源配置，多部門協(xié)同推進(jìn)。借助公立醫(yī)院績效監(jiān)測和醫(yī)保支付方式改革，將其作為醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理工具，調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，規(guī)范診療行為，用好績效引導(dǎo)，提升運(yùn)營效率。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任周倩表示，醫(yī)院在運(yùn)營壓力不斷加大的情況下，更要積極擁抱公立醫(yī)院績效監(jiān)測與DRG支付政策，加強(qiáng)日常監(jiān)管，確保患者合理入組、合理收治，確保診療行為的規(guī)范性。可以看到，較為精細(xì)的DRG支付政策管理有力引導(dǎo)了臨床合理治療。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)保辦主任倪志穎表示，公立醫(yī)院績效監(jiān)測和醫(yī)保DRG支付，兩者在部分指標(biāo)上存在不一致的情況，基于此，醫(yī)保部門需要與臨床科室、質(zhì)量控制部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同管理和精細(xì)化管理。

聚焦“保障創(chuàng)新藥準(zhǔn)入與支付通暢，讓患者用藥可及”的議題，浙江省人民醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師嚴(yán)潔萍表示，創(chuàng)新藥大多價格很高，在醫(yī)保控費(fèi)的前提下進(jìn)醫(yī)院存在諸多困難。但無論何時，保障居民的用藥需求是第一位的，對此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與管理，通過優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營成本管理，合理應(yīng)對醫(yī)保政策變化，為創(chuàng)新藥準(zhǔn)入與支付創(chuàng)造有利條件。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師何巍呼吁，要從臨床用藥需求角度出發(fā)，在保障學(xué)科發(fā)展的同時，兼顧醫(yī)院與患者利益。藥師隊(duì)伍要細(xì)致研究醫(yī)保支付政策，并做好政策宣傳、解讀和解釋工作，推動醫(yī)保政策向保障創(chuàng)新藥支付傾斜，提升患者用藥可及程度。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長興醫(yī)院藥學(xué)部主任林彬表示，醫(yī)保政策制定需關(guān)注臨床實(shí)際困境，給予臨床更多支持。希望通過建立創(chuàng)新藥準(zhǔn)入綠色通道和靈活支付機(jī)制，解決創(chuàng)新藥支付難題，促進(jìn)創(chuàng)新藥惠及患者。

聚焦“DRG時代，臨床醫(yī)生如何轉(zhuǎn)變思路，規(guī)范診療行為”的議題，兩位臨床醫(yī)生分享了他們的觀點(diǎn)。浙江省人民醫(yī)院血液科主任藍(lán)建平認(rèn)為，臨床醫(yī)生需在遵循DRG支付政策要求基礎(chǔ)上，兼顧患者個性化需求。同時，相關(guān)部門的監(jiān)管政策和考核指標(biāo)對診療行為規(guī)范與否的界定標(biāo)準(zhǔn)要一致，并根據(jù)臨床實(shí)際動態(tài)調(diào)整。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科主任葉玲娜建議，臨床醫(yī)生要以DRG支付改革為導(dǎo)向，積極參與醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化臨床路徑管理。對一些重癥疾病、特殊疾病或罕見病患者，希望DRG支付政策可以給予差異化的保障，在滿足居民需求的同時，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。

文：吳少杰
編輯：張漠

審核：孫夢