原創 醫管通

當233份異常的血鉛檢測報告擺在面前，甘肅天水的醫院管理者們深刻體會到：質量管理的防線，不僅在醫院圍墻之內，更延伸至所有可能影響患者健康的源頭。一起幼兒園違規使用工業顏料制作食品的惡性事件，意外地成為檢驗區域醫療質量體系的“壓力測試”。

甘肅天水幼兒血鉛異常事件，源頭雖在幼兒園食堂，但其沖擊波迅速傳導至當地及省級醫療系統。從事件確認到大規模患兒篩查、診斷、治療與心理干預，整個流程暴露了醫療質量管理體系在面對突發公共衛生事件時的韌性與短板。這起事件，為所有醫療機構敲響了質量管理的雙重警鐘：既要筑牢內部的“治療”堡壘，更需具備識別和預警外部風險的“預防”視野。

事件回顧

7月8日，甘肅天水市聯合調查組通報麥積區培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調查處置情況。截至7日晚10時，該園 251名幼兒全部檢測，233人血鉛異常、18人正常，關聯幼兒園檢測正常。

這一觸目驚心的數字，揭開了中國幼兒群體遭受重金屬侵害的殘酷現實。

下表為涉事幼兒園食品鉛含量檢測結果：

經偵查，園長朱某琳、投資人李某芳同意后廚人員網購彩繪顏料（包裝明示不可食用），稀釋后用于制作部分食品。早餐留樣三色紅棗發糕、晚餐留樣玉米卷腸包鉛含量嚴重超標。目前，8 名涉案人員因涉嫌生產有毒、有害食品罪被刑拘。

風險預警：質量管理的第一道防線

雖然污染源在院外，但此次事件首先拷問的是醫院質量管理的預警敏感度與風險識別邊界。

“哨點”功能是否靈敏？ 血鉛異常通常是慢性、隱匿的過程。事件中，幼兒出現異常癥狀（如腹痛、注意力不集中）到最終確診，是否存在早期識別和報告延遲？醫院的兒科、急診等“哨點”科室，是否建立了對非典型癥狀群集性出現的敏感上報機制？質量管理體系是否將識別潛在環境或社會性健康風險納入監控范圍？

信息壁壘如何打破？事件初期，患兒可能分散在不同醫療機構就診。區域內的醫院之間、醫院與疾控部門之間，質量信息（如相似病例異常增多）能否有效共享、聯動分析？ 這直接關系到能否更早啟動調查、鎖定源頭，減少暴露時間和受害范圍。醫院質量管理不應是“信息孤島”。

健康教育的廣度和深度：醫院作為健康知識的權威傳播者，其面向社區（尤其是托幼機構）的健康宣教內容，是否足夠強調食品安全（特別是非食用物質的危害）？質量管理部門是否評估過健康教育的覆蓋面和有效性？這體現了質量管理體系中預防性干預的前置作用。

現代醫院質量管理體系必須具備“大健康”視角，將觸角延伸至社區健康風險監測。建立靈敏的異常健康事件報告機制、打通區域健康信息壁壘、強化針對性社區健康干預，是防范此類外部風險沖擊的第一道質量防線。

應急響應：質量內核的實戰檢驗

事件發生后，醫療系統的快速響應展現了質量管理在危機應對、資源協調、標準化救治方面的核心價值，但也暴露可改進空間。

可取之處：

高效指揮與資源整合：國家-省-市三級衛健委/疾控部門迅速介入，調派頂級專家（如中毒控制首席專家孫承業）下沉指導，體現了垂直質量管理體系的高效運轉。

定點醫院與多學科協作（MDT）機制：迅速確立省、市定點醫院（甘肅省人民醫院、省婦幼、天水市第二人民醫院），并開設鉛中毒專家門診、兒科咨詢門診、心理咨詢門診，是集中優勢資源、保障救治同質化的質量管理舉措。國家、省、市級專家聯合制定《診療方案》，為規范化治療提供了統一的質量標準和技術支撐。

關鍵物資保障：緊急協調解毒藥物（二巰丁二酸、依地酸鈣鈉等），確保供應，是后勤與藥品質量管理在應急狀態下的有效體現。

心理社會支持整合：組建由心理醫師、教師、社區工作者構成的75人團隊，提供“一對一”心理疏導，體現了現代醫療質量管理對患者（及家庭）全面身心健康的重視，是生物-心理-社會醫學模式的實踐。

需改進之處：

大規模篩查流程優化：面對251名需篩查甚至后續治療的幼兒，如何高效、有序、避免交叉感染地進行大規模檢測和分診？流程設計是否最優？是否存在擁堵或家長焦慮加劇的情況？這考驗大規模公共衛生事件下的流程質量管理。

信息溝通與信任建立：如何及時、準確、統一地向焦慮的家長群體傳遞診療信息、預后知識、后續安排？是否存在信息混亂或溝通不暢？醫患溝通質量在此類事件中至關重要，直接影響信任和治療依從性。報道中提到“前去咨詢的家長寥寥無幾”，可能反映了溝通不足或信任未完全建立。

長期追蹤機制缺位：血鉛影響可能長期存在。醫院質量管理體系是否規劃了系統的、長期的健康隨訪機制（包括血鉛監測、發育評估、心理干預）？是否有明確的轉診標準和路徑？這關系到救治效果的持續性質量保障。

醫護支持不可忽視：高強度、高壓力的集中救治對醫護人員身心是巨大挑戰。質量管理是否包含對應急狀態下醫護人員身心健康與職業安全的保障措施？

應急響應是醫院質量管理體系的“實戰檢驗”。需強化大規模事件標準化流程（SOP）、優化信息發布與溝通機制、建立長期健康管理路徑，并將醫護人員關懷納入應急質量管理范疇。

核心反思：化危機為質量提升契機

天水事件迫使醫院管理者跳出傳統框架，重新審視質量管理的廣度與深度：

拓展風險監測范圍：質量管理體系需主動納入對社區流行病學數據、環境健康風險、食品安全事件等外部信息的監測與分析，建立早期預警指標。

強化區域協同能力：推動建立區域性的醫療質量與患者安全信息共享平臺，實現醫療機構、疾控中心、衛生行政部門之間的質量數據互聯互通，為快速識別和應對區域性健康威脅提供數據支撐。

完善應急質量管理體系：修訂應急預案，細化大規模中毒/公衛事件的篩查、分診、救治、藥品保障、心理支持、信息發布、長期隨訪等全流程SOP。定期進行跨部門、多場景的應急演練，檢驗流程并持續改進（PDCA循環）。

深化以患者家庭為中心的服務：在危機處理中，將患者及其家庭的信息需求、情感支持、決策參與放在更核心位置。優化溝通策略，利用多種渠道（如官方公眾號、病區公告、集中宣教會）提供及時、清晰、一致的信息，建立信任。

構建韌性供應鏈：審視關鍵藥品、耗材、檢測試劑（如血鉛檢測）在應急狀態下的供應鏈韌性與儲備策略，確保“戰時”供應無憂。

強化人員培訓與演練：將突發公共衛生事件識別與響應、危機溝通、大規模傷員管理、特定中毒救治（如鉛中毒） 等納入醫護人員常規培訓和考核，提升整體應對能力。

鍛造“防患未然，處變不驚”的質量之盾

基于天水事件的深刻教訓，醫院質量管理應著力于以下關鍵行動：

建立“社區-醫院”聯動預警哨點：與社區衛生服務中心、學校、托幼機構建立健康異常信息直報通道，培訓基層人員識別潛在風險信號。

打造區域質量信息“一張網”：積極推動或參與建設區域性醫療質量與安全信息平臺，實現重點監測疾病、異常事件、用藥安全等數據的實時共享與智能預警。

修訂并實戰化應急預案：針對不同類型風險（中毒、傳染病、災害等），制定詳盡的、可操作的應急流程，明確各環節責任人、資源調配路徑、溝通策略。演練重于預案！

構建全周期健康管理路徑：對于血鉛暴露等具有長期健康影響的疾病，設計標準化的篩查-診斷-治療-隨訪-轉診路徑，并嵌入信息系統進行追蹤管理。

投資于溝通與信任：將危機溝通能力作為醫護人員和管理者的核心技能進行培訓。建立多元、高效、透明的信息發布機制，將患者及家屬視為共同應對危機的伙伴。

關注“人”的因素：在應急質量管理中，系統考慮醫護人員的身心負荷，提供必要的心理支持與資源保障，維持團隊戰斗力。

甘肅天水血鉛患兒的治療仍在繼續，但傷痕已刻下。醫院質量管理的價值，不僅在于事件發生后多么高效地“滅火”，更在于能否在火星初現時就敏銳捕捉，甚至通過強大的社區紐帶和預警能力，防“火”于未燃。

當醫院的質量管理體系真正具備了前瞻性的風險雷達、協同高效的應急響應、貫穿始終的人文關懷和持續改進的內生動力，它才能成為守護生命健康的堅實堡壘，無懼任何“黑天鵝”的沖擊。這是天水事件留給醫院管理者最沉重的思考，也是最迫切的行動號令。