黑龍江省農(nóng)墾社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

(2025)9號(hào)

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診慢（特）病管理的通知

各管理局社保局、農(nóng)（牧）場(chǎng)社保局，總局局直分局：

為進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診慢（特）病管理，促進(jìn)醫(yī)保基金合規(guī)使用，現(xiàn)就門(mén)診慢（特）病管理相關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、開(kāi)展門(mén)診慢（特）病待遇認(rèn)定自查自糾工作

（一）自查范圍：自2023年1月1日至2025年5月20日期間認(rèn)定門(mén)診慢（特）病待遇人員。

（二）自查內(nèi)容：門(mén)診慢（特）病認(rèn)定申請(qǐng)材料是否齊全，是否降低標(biāo)準(zhǔn)或超病種范圍審批，是否規(guī)范門(mén)診慢（特）病認(rèn)定流程，是否定期按一定比例對(duì)認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行抽檢，是否存在超期未認(rèn)定情形。

（三）自查時(shí)間安排：6月20日前完成自查自糾及整改工作。

二、加強(qiáng)門(mén)診慢（特）病人員就醫(yī)管理

（一）參保人員按要求在農(nóng)墾醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不得回經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)。

（二）異地備案人員應(yīng)在就醫(yī)地開(kāi)通"異地就醫(yī)門(mén)診慢（特）病直接結(jié)算"的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。跨省（省內(nèi)）未開(kāi)通直接結(jié)算的病種，參保人員需按管理要求在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，回參保地申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。不得在藥店購(gòu)藥。

申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)時(shí)所需材料：1、《農(nóng)墾＊*＊局門(mén)診慢（特）病治療證（卡）》相關(guān)頁(yè)的復(fù)印件；2、由就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)出具的就醫(yī)醫(yī)院被確定為當(dāng)?shù)?門(mén)診慢（特）病"定點(diǎn)醫(yī)院的證明材料；3、處方醫(yī)師為"門(mén)診慢（特）病"定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師的證明材料（由醫(yī)院醫(yī)保科出具）;4、藥品發(fā)票原件；5、電子處方紙質(zhì)版；6、身份證和銀行卡復(fù)印件。

（三）已辦理異地長(zhǎng)期居住備案人員發(fā)生的門(mén)診慢（特）病費(fèi)用按照政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)；已辦理異地轉(zhuǎn)診、異地急診搶救、其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案人員和自主就醫(yī)人員發(fā)生的門(mén)診慢（特）病費(fèi)用，統(tǒng)籌支付按照規(guī)定比例下浮（即轉(zhuǎn)診、急診下浮10%，其他臨時(shí)外出和自主就醫(yī)下浮20%)。參保人員發(fā)生的血液透析(M07803)、腹膜透析(M07804）和血液透析濾過(guò)或灌流（M07809）費(fèi)用不降低報(bào)銷(xiāo)比例。

（四）各管理局應(yīng)制作"門(mén)診慢（特）病治療證（卡）"，作為就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)的有效憑證。

（五）按《處方管理辦法》、《長(zhǎng)處方管理規(guī)范（試行）》及農(nóng)墾職工、居民門(mén)慢（特）病醫(yī)保政策，合理規(guī)范開(kāi)具慢（特）病患者處方且處方量最長(zhǎng)不得超過(guò)12周。

（六）各局可開(kāi)通線上申報(bào)渠道，實(shí)現(xiàn)"申報(bào)材料上傳﹣專(zhuān)家評(píng)審﹣醫(yī)保辦審批﹣結(jié)果查詢"全流程線上辦理。參保人員可隨時(shí)遞交慢（特）病申請(qǐng)材料，認(rèn)定時(shí)限為自提交完整材料之日起，15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。

（七）本通知中提到的"門(mén)診特病"指血液透析（M07803)、腹膜透析(M07804)、血液透析濾過(guò)或灌流(M07809)、透析門(mén)診用藥(M07815)、惡性腫瘤門(mén)診藥品治療（免疫治療）(M00576)、惡性腫瘤門(mén)診放化療（M00501）器官移植術(shù)后使用抗排異反應(yīng)藥物治療(M08300)、重性精神病藥物維持治療（M02110)、糖尿病胰島素治療(MO1611)、肺結(jié)核（M00105)，居民醫(yī)保未成年、高校學(xué)生還包括血友病（M01200)、兒童再生障礙性貧血（M01109)、兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（MO7119)。

"特殊藥品"的管理按照《黑龍江省農(nóng)墾社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)墾醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品"雙通道"管理的通知》（黑墾社局發(fā)［2025]1號(hào)）、《農(nóng)墾特殊藥品"雙通道"管理指南》和《農(nóng)墾醫(yī)保關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)特殊藥品零星報(bào)銷(xiāo)管理的通知》等文件執(zhí)行。

三、做好宣傳引導(dǎo)工作

利用媒介平臺(tái)，加強(qiáng)慢（特）病政策宣傳解讀，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，疏堵結(jié)合，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)防控。

黑龍江省農(nóng)墾社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

2025年5月22日

來(lái)源 / 黃啟強(qiáng)

編輯 / 賈 微

審核 / 李妃妃

監(jiān)制 / 孫桂文