推薦意見1:應根據病史和臨床特點對HRS進行分型診斷(推薦強度I,證據等級C)
推薦意見2:應充分了解熱射病的高危因素,以輔助診斷和預防熱射病(推薦強度I,證據等級B)
推薦意見3:重視熱射病時腸肝損傷導致的繼發性膿毒癥反應(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
以下主要從體溫調節障礙、急性循環障礙、腸肝損傷與膿毒癥、炎癥失調與凝血紊亂、中樞神經損傷、橫紋肌溶解與腎損傷、肺損傷等7個方面對熱射病的病理生理機制進行闡述(圖1)。
推薦意見4:推薦應用顱腦CT動態評估熱射病時的中樞神經系統損害(推薦強度I,證據等級C)
推薦意見5:推薦使用血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)或凝血與血小板功能分析儀對熱射病時的凝血狀態進行動態評估(推薦強度I,證據等級C)
推薦意見6:推薦對血流動力學不穩定的熱射病患者進行連續性血流動力學監測(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
推薦意見7:推薦應用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)評估熱射病患者的腦、心肌和橫紋肌的損傷程度(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
推薦意見8:推薦使用中國熱射病和HIC診斷標準進行早期診斷,應用熱射病危重程度評分系統(heatstroke severity scoring system,HSSS)對熱射病的危重程度進行每日評價(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見9:衛生人員應在5 min內完成熱射病的快速識別與評估(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見10:熱射病的降溫治療要在發病30 min內將核心體溫降至<39.0 ℃,在發病2 h內降至<38.5 ℃(推薦強度Ⅰ,證據等級B)
推薦意見11:應持續監測核心體溫,并作為診斷熱射病和評價降溫效果的依據(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見12:現場降溫效果不理想的熱射病患者應邊降溫邊后送(推薦強度Ⅰ,證據等級B)
推薦意見 13:常規降溫方法效果不理想的熱射病患者應盡早行血液凈化治療(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見14:熱射病患者應在血流動力學監測下進行精準液體管理(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見15:伴有嚴重中樞神經損害的熱射病患者應盡早行鎮痛鎮靜治療(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見16:伴有中樞神經系統損害的熱射病患者應盡早行氣管插管(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
熱射病救治時的氣管插管指征為:(1)意識障礙,譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發作等癥狀;(2)深鎮靜狀態;(3)氣道分泌物多,且排痰障礙;(4)有誤吸風險或已發生誤吸;(5)呼吸衰竭;(6)血流動力學不穩定,對液體及血管活性藥物反應欠佳。不建議在熱射病救治早期行氣管切開術,特別是在患者合并凝血功能障礙時。
推薦意見17:符合HIC診斷標準的患者,在排除活動性出血的前提下,應盡早啟動抗凝治療(推薦強度Ⅱ,證據等級C)
推薦意見18:對有出血傾向或發生出血的熱射病患者,應采用目標導向的替代治療(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
推薦意見 19:對疑似合并膿毒癥的熱射病患者應盡早使用廣譜抗生素控制感染(推薦強度Ⅰ,證據等級D)
推薦意見20:具有過度炎癥反應的熱射病患者可啟動抗炎治療(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
熱射病患者并發膿毒癥休克的高危因素包括:(1)高熱時間過長;(2)早期降溫效果不佳;(3)熱射病發病前發生感冒、腹瀉;(4)熱射病發病后出現明顯腹瀉;(5)熱射病發病后出現淋巴細胞計數減少;(6)熱射病合并低心排血量且需大劑量血管活性藥物維持血壓;(7)熱射病合并肝功能障礙持續加重;(8)熱射病發生后高乳酸血癥長時間不能糾正。預計合并膿毒癥的患者應盡早行廣譜抗感染治療。
推薦意見21:熱射病患者發生橫紋肌溶解或嚴重急性腎損傷時,可盡早行血液凈化治療(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
推薦意見22:熱射病患者合并急性肝衰竭時,可盡快啟動人工肝治療(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
熱射病患者啟動CBP治療的指征包括:(1)一般物理降溫方法無效且體溫持續>40 ℃超過 2 h;(2)血鉀>6.5 mmol/L;(3)CK>5000 U/L,或上升速度超過1倍/12 h,出現急性腎損傷表現;(4)少尿、無尿,或難以控制的容量超負荷;(5)血肌酐每日的遞增值>44.2 μmol/L或上升至基線值的2倍;(6)難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂。
停用CBP的指征為:(1)生命體征和病情穩定;(2)CK<1000 U/L;(3)水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正;(4)尿量>1500 ml/d或腎功能恢復正常。
推薦意見23:血流動力學穩定的熱射病患者應盡早給予腸內營養(推薦強度Ⅱ,證據等級D)
推薦意見25:科學開展熱習服可有效預防熱射病(推薦強度Ⅰ,證據等級C)
來源:宋景春,宋青,張偉,李維勤,張西京,劉樹元,高燕,李海玲.中國熱射病診斷與治療指南(2025版)[J].解放軍醫學雜志,2025,50(04):367-386.
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