南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

2025年度國家醫保藥品目錄調整正在緊鑼密鼓進行中。

7月10日，國家醫保局正式發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整申報指南》《談判藥品續約規則》以及《非獨家藥品競價規則》。

宸汐健康首席醫藥官王正玨在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，此次新增商保創新藥目錄是國家構建多層次醫療保障體系的重要創新，體現了支付端對創新藥發展的全方位支持。該政策通過打通商業保險與創新藥的銜接通道，既促進了醫藥產業創新發展，又豐富了健康保險產品供給，同時提升了患者用藥可及性，實現了醫藥產業、保險行業和民生的三方共贏。

三方建立常態化溝通機制

王正玨指出，商保創新藥目錄的協商機制是在當前環境下的一種新的探索。為此，建議三方建立常態化溝通機制：由醫保部門牽頭制定清晰的協商規則和利益分配框架；保險公司充分評估創新藥的臨床價值與賠付風險；藥企則應提供真實完整的藥物經濟學數據。在正式協商前，通過多方定期召開預溝通會議、建立爭議解決機制等方式，形成科學、透明、可持續的協商模式。

事實上，商保目錄的核心價值在于破解創新藥準入難題。一方面，精準定位高價值創新藥，服務于那些因定價較高、適用人群特殊或處于市場早期等原因，暫時難以被基本醫保所覆蓋的前沿藥物。另一方面，打通支付“第二通道”，為創新藥提供了國家基本醫保之外的、重要的市場化支付渠道。通過商業健康保險的杠桿作用，有效緩解患者對高價創新藥的可及性壓力。

誠然，好的健康險產品，也必須讓創新藥與被保險人雙向奔赴。王正玨指出，設計產品時，可采取“核心保障+靈活可選”的產品設計思路：基礎層覆蓋臨床急需的創新藥，滿足基本保障需求；可選層根據保費檔次提供差異化藥品目錄和健康管理服務，滿足多樣化保障需求。同時建立基于藥品保障清單的動態調整機制，定期評估藥品使用情況，及時優化保障范圍，并探索"保險+全病程服務"的創新服務模式，為患者提供更加優質、高效的服務體驗。

在價格上平衡藥企利潤和商保賠付壓力

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》指出，隨著我國經濟社會快速發展，人民群眾對健康的需求日益增長，對高質量醫療服務的期盼也更加迫切，創新藥械的廣泛應用，為一些傳統治療手段難以攻克的復雜疾病提供了新的解決方案，提升了整體的治療效果，為保障人民健康提供了有力支撐。而要增加創新藥械的可及性、促進醫療資源的公平分配，則要在支付端思考如何提升患者支付能力并切實減輕患者用藥負擔，通過多方多種形式共擔費用，確保不同經濟水平的患者都能獲得必要的治療，這對提升人民健康水平至關重要。在此背景下，以創新藥械多元支付機制為抓手，完善多層次醫療保障體系對于保障人民健康、促進共同富裕具有重要意義。

對于協商后納入目錄內的創新藥，王正玨建議，在價格上平衡藥企利潤和商保賠付壓力；在市場準入方面，從進院、藥占比、DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費）等多方面優化醫院藥事管理政策；在支付方面，打通醫保個人賬戶購買渠道，降低支付門檻；在服務方面，能更多鼓勵支持一站式結算模式，提升患者用藥報銷的便利性。

此外，建議構建“政府引導、市場運作、社會參與”的協同機制，并且讓市場上更多參與者支持目錄的協商及落地執行：政府部門提供政策支持和數據共享；保險公司開發多樣化產品；藥企確保藥品可及性；醫療機構優化處方管理；第三方機構提供技術支持。同時建立跨部門的聯席會議制度，定期協調解決實施過程中的問題。