2025年度國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整大幕已然拉開。7月11日，國家醫(yī)療保障局正式啟動2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及全新設(shè)立的商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報工作。

此前一天，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等系列文件。其中，最受市場關(guān)注的是新增的商保創(chuàng)新藥目錄。

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整啟動

7月11日，2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整正式啟動，符合條件的申報主體可在7月11日至20日期間，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺進(jìn)行網(wǎng)上申報。

今年首次新增的商保創(chuàng)新藥目錄，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品，助力健全多層次用藥保障體系，更好滿足人民群眾多元化的用藥需求，為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。

此前一天，即7月10日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報指南》《談判藥品續(xù)約規(guī)則》以及《非獨(dú)家藥品競價規(guī)則》等系列文件。

其中提出，2025年制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，主要納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

新增商保創(chuàng)新藥目錄備受市場關(guān)注。多位業(yè)內(nèi)人士表示，這一政策明確將商業(yè)健康保險納入國家藥品目錄體系，是我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破，也為商業(yè)健康保險在促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性方面發(fā)揮更大價值提供了制度基礎(chǔ)。

與基本目錄調(diào)整同步進(jìn)行

值得注意的是，今年首次增加商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，與基本目錄調(diào)整同步進(jìn)行。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇說，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整將關(guān)注基本目錄保障還不充分或有保障空白的領(lǐng)域，如鼓勵研發(fā)兒童用藥、罕見病用藥等不限制上市時間，彌補(bǔ)臨床用藥需求短板，為患者“雪中送炭”。

“首次制定商保創(chuàng)新藥目錄，也是對更好滿足參保群眾多層次、多元化用藥需求的一次重大嘗試。”黃心宇說。

簡單來說，商保創(chuàng)新藥目錄可以理解為基本醫(yī)保目錄的“補(bǔ)充”，一些基本醫(yī)保暫時不能報銷的創(chuàng)新藥將有望納入，彌補(bǔ)基本醫(yī)保目錄的空白，為參保人健康保障“加碼”。

具體哪些藥品可以申報？據(jù)了解，在五年內(nèi)批準(zhǔn)上市的新通用名或治療罕見病的獨(dú)家藥品均可申報商保創(chuàng)新藥目錄。企業(yè)可申報商保創(chuàng)新藥目錄，也可以申報基本目錄，這為創(chuàng)新藥更好進(jìn)入市場提供了“雙保險”。

一款創(chuàng)新藥如何進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄？在企業(yè)進(jìn)行申報后，國家醫(yī)保局將組織專家評審，如果符合納入商保創(chuàng)新藥目錄的要求，將進(jìn)入國家醫(yī)保局、商業(yè)保險公司、藥企的價格協(xié)商。

“與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險由于銷售傭金、核保理賠、費(fèi)用管控、風(fēng)險監(jiān)管等方面的成本比較高，保障效能上還有繼續(xù)提升的空間。”黃心宇說，部分創(chuàng)新藥剛進(jìn)入市場時價格比較高，基本醫(yī)保目錄難以覆蓋，商保創(chuàng)新藥目錄可以提供一個很好的過渡，既保護(hù)好創(chuàng)新的種子，也讓確有需要的患者不因藥價高昂望而卻步。

提供明確準(zhǔn)入途徑

自國家醫(yī)保局成立以來，2018年至今，醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制不斷完善，將調(diào)整周期由原先的八年縮短為一年，并將準(zhǔn)入方式由專家評審轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)自主申報，主要針對五年內(nèi)新上市藥品。在此政策影響下，五年內(nèi)新上市藥品在醫(yī)保目錄新增品種中的占比已從2019年的32%增至2024年的98%。

自2000年版醫(yī)保目錄發(fā)布以來，我國已推出十版醫(yī)保目錄。

7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》）。其中提出，支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)，鼓勵商業(yè)健康保險擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模，有針對性地加強(qiáng)創(chuàng)新藥在藥品目錄準(zhǔn)入方面的政策指導(dǎo)，支持創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄和商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。

《若干措施》還提出，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。適應(yīng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需要，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。通過協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價，探索更嚴(yán)格的價格保密機(jī)制。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。

上海證券表示，上述《若干措施》的發(fā)布釋放政策紅利，助力“真創(chuàng)新”，有望進(jìn)一步推動醫(yī)保數(shù)據(jù)對研發(fā)及保險體系的賦能，提升商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上的發(fā)展空間及研發(fā)創(chuàng)新效率，促進(jìn)醫(yī)保和商保協(xié)同，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

2025年的醫(yī)保目錄調(diào)整繼續(xù)關(guān)注五年內(nèi)（2020年1月1日至2025年6月30日，包含當(dāng)天獲批）新上市藥品，將滿足臨床必需、安全有效、價格合理等條件的藥品納入醫(yī)保目錄。與去年相比，今年的調(diào)整不再強(qiáng)調(diào)“所有目錄內(nèi)西藥和中成藥均屬于調(diào)整范圍”，其他情況與之前大致相同。根據(jù)國家醫(yī)保局的工作方案，7月11日至20日，符合條件的藥品申報主體可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺進(jìn)行網(wǎng)上申報。本次調(diào)整的另一大亮點(diǎn)是首次同步啟動國家基本醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險藥品目錄與商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的“雙軌”申報，為符合條件的藥品提供了明確的準(zhǔn)入途徑。

有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師向媒體表示，這一創(chuàng)新機(jī)制旨在為那些具有突破性價值、但因“保基本”定位限制暫時無法納入國家基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥物開辟全新的支付路徑，標(biāo)志著我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出了關(guān)鍵一步。

北京商報綜合報道