引言：本月，2025年醫(yī)保談判正式開啟，今年最大亮點(diǎn)是首次同步制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。

這一目錄對創(chuàng)新藥行業(yè)、支付體系和患者用藥可及性意義重大。

同時(shí)，《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》也出臺，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)加大創(chuàng)新藥研發(fā)支持，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、鼓勵(lì)商保投資創(chuàng)新藥、完善藥品準(zhǔn)入政策等多項(xiàng)舉措。

醫(yī)藥行業(yè)的朋友們，尤其是創(chuàng)新藥企的CEO和高管們，要起風(fēng)了！

今天這篇，內(nèi)容覆蓋了目前醫(yī)保和支付端面臨的問題、商業(yè)報(bào)銷在國內(nèi)的歷史沿革，及創(chuàng)新藥在醫(yī)保整體改革前要做好哪些準(zhǔn)備工作！

01

醫(yī)保壓力 VS 創(chuàng)新藥可及

隨著老齡化加速，醫(yī)保基金收支壓力越來越大，花錢的越來越多，有能力付錢支付醫(yī)保的就那么多，自然會(huì)入不敷出。

2024年全國基本醫(yī)保基金雖然還“收支平衡、略有結(jié)余”，但收入端的天花板已經(jīng)顯現(xiàn)，支出端的壓力越來越大。

與此同時(shí)，咱們創(chuàng)新藥的研發(fā)正處于一個(gè)百家爭鳴的“黃金時(shí)代”，2024年創(chuàng)新藥獲批數(shù)量創(chuàng)歷史新高。

那現(xiàn)實(shí)的矛盾來了，醫(yī)保的“口袋”沒法覆蓋所有高值創(chuàng)新藥，很多好藥進(jìn)不了目錄，企業(yè)辛苦研發(fā)的新藥，往往面臨“獲批即失落”的尷尬。

即使能進(jìn)醫(yī)保，藥物價(jià)格也得大打折扣！根本無法覆蓋早期研發(fā)成本，以及為后續(xù)的持續(xù)研發(fā)提供資本條件！

02

多層醫(yī)療保障——1+3+N

矛盾是清晰的，怎么辦？國家這兩年給出了答案——多層次醫(yī)療保障體系。

“健康中國2030”，“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，都是醫(yī)保局加速構(gòu)建“1+3+N”體系的舉措，在這個(gè)前提下，商保被賦予的角色越來越重要。尤其是惠民保，已成為創(chuàng)新藥商保的主流賽道。

回顧惠民保的發(fā)展，可分三個(gè)階段：2015-2019年的試點(diǎn)探索，深圳第一個(gè)吃螃蟹；2020-2022年進(jìn)入爆發(fā)期，產(chǎn)品數(shù)量井噴；2023年至今，進(jìn)入規(guī)范發(fā)展期，監(jiān)管加強(qiáng)，產(chǎn)品優(yōu)化，優(yōu)勝劣汰。到2025年6月，全國有158款惠民保在售，其中128款專門設(shè)置了特藥目錄。

今年7月10日，醫(yī)保局發(fā)布了《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，把商業(yè)健康險(xiǎn)推向了一個(gè)新高潮。

文件明確，創(chuàng)新藥如暫時(shí)進(jìn)不了醫(yī)保目錄，但創(chuàng)新性強(qiáng)、臨床價(jià)值高、患者獲益大的，可以納入商保創(chuàng)新藥目錄。這對創(chuàng)新藥來說，尤其是2020年后上市的新藥和罕見病藥品，絕對是重磅政策紅利。

其實(shí)，年初關(guān)于“丙類目錄”“商保藥品目錄”的風(fēng)聲就沒斷過。保險(xiǎn)行業(yè)、醫(yī)保局、藥企都在積極討論。3月底，業(yè)內(nèi)還流出A系目錄、B系目錄、C系目錄的分級方案！

這一次終于等到了“官宣”！

醫(yī)保局親自下場，推動(dòng)全國性的商保創(chuàng)新藥目錄落地。

03

對于創(chuàng)新藥來說，意味著什么？

一句話——機(jī)會(huì)來了，但準(zhǔn)備要做在前面。

今年，約有390個(gè)藥品通用名符合國家醫(yī)保目錄申報(bào)條件，藥企們都在摩拳擦掌。

更關(guān)鍵的是，國家醫(yī)保局允許企業(yè)同時(shí)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄，給了企業(yè)更多選擇和“兜底”。

一些TOP的外企或者是國內(nèi)企業(yè)，因創(chuàng)新產(chǎn)品多，每年都有參與國談的機(jī)會(huì)，各方面經(jīng)驗(yàn)也都豐富，應(yīng)對國談相對會(huì)更加從容。

但是對缺乏經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)新藥企來說，這里有幾個(gè)之前踩過的坑，給大家參考：

（1）提前梳理產(chǎn)品管線，評估哪些藥品符合商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)條件。 別等到申報(bào)窗口打開才臨時(shí)抱佛腳。（雖然現(xiàn)在已經(jīng)開始提交了，截止日期是20號，那也提醒大家20號前記得提交啊）

（2）準(zhǔn)備好完整、扎實(shí)的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。 不管是國談還是商保目錄，專家評審都很重要，數(shù)據(jù)要打動(dòng)人。

（3）加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司、惠民保平臺的溝通。了解他們的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和特藥準(zhǔn)入邏輯。有的放矢，才能事半功倍。

（4）關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整市場和BD策略。今年的政策變化很快，誰能反應(yīng)快，誰就能占得先機(jī)。

（5）對于中小型創(chuàng)新藥企，商保目錄是一次彎道超車的機(jī)會(huì)。國談難進(jìn)，但商保可能更靈活、更友好。

醫(yī)保改革，尤其是商保創(chuàng)新藥目錄的出臺，是中國創(chuàng)新藥行業(yè)的新拐點(diǎn)。它不是簡單的“多一個(gè)目錄”，而是讓創(chuàng)新藥有了更多進(jìn)入市場、服務(wù)患者的路徑。對于中小型的創(chuàng)新藥藥企來說，這既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。誰能提前布局，誰就能在新一輪行業(yè)洗牌中勝出。

朋友們，風(fēng)已經(jīng)起來了，準(zhǔn)備好你的“風(fēng)帆”了嗎？

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