耳鳴的治療 —— 論“清陽出上竅”

“清陽出上竅”語出《素問·陰陽應象大論》。原文為“清陽出上竅，濁陰出下竅”。

清陽，指呼吸、發聲、視覺、味覺、聽覺等功能賴以發揮作用的精微物質。

上竅，指耳、目、口、鼻五官。

即在生理情況下，清陽之氣溫養上竅，以保證耳、目、口、鼻官竅的功能正常發揮作用。

單從生理看“清陽出上竅”的機制比較抽象，這里以耳鳴的臨床診治為例，再從病理角度來理解其醫理。

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耳的主要功能為分辨聲音，從經脈所過來看，少陽、太陰、少陰、陽明、厥陰諸多經脈到達耳部，其功能的正常發揮有賴于五臟精氣的不斷上榮，也即五臟清陽之氣上升營養的作用。

而耳為腎竅，耳的功能與腎的關系最為密切。在病理狀態下，耳病主要表現為聽力減退甚至喪失或聽到不應聽到的聲音，后一種便是耳鳴。

耳鳴一癥，具體表現各種各樣，有如聞蚊蠅，有如聽蟬鳴，有如耳中吹風，甚者如聞電鋸尖叫。

癥情較重者，往往坐臥不安，苦不堪言，所以《內經》稱之為“苦鳴”。

在現代臨床上，耳鳴病證十分多見，一般多從腎開竅于耳方面考慮，采用補腎方藥，如六味地黃丸、耳聾左慈丸等，但有時效果并不太理想。

我們不妨再復習一下經典，從中吸取一些養料。

02

《內經》認為，導致耳鳴的原因有內傷和外感，但主要的機制為清陽之氣不能上榮所致。

所以考察清陽不升的病理是治療耳鳴的關鍵。

所謂清陽不升，根據《內經》原文，具體可有以下幾個情況：

其一，脾胃之氣虧虛，脾虛不能升清。

如《靈樞·口問》說“黃帝曰：人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”

這里“胃中空”便是脾胃氣虛的意思，耳乃多條經脈所聚之處，故言宗脈，脾胃氣虛，后天乏源，經脈氣血失于補充，無力上榮，故經脈空虛而下流，下流則耳失營養而見耳鳴。治療可用補中益氣湯加減補中升陽。

其二，經脈瘀阻，氣血不暢。

如《靈樞·邪氣藏府病形》：“心脈急甚者為瘛瘲……澀甚為瘖；微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾?！?/p>

脈澀為血脈瘀阻之象，經脈瘀阻，氣血不暢，也能使清陽不升，耳失營養而鳴響。治療可用四物湯加減活血通絡。

其三，上焦（部）之氣不足。

如《靈樞·口問》曰：“故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴；下氣不足，則乃為痿厥心悗?！?/p>

從上中下三部的描述來看，這里上氣即指人體上焦（部）心肺之氣。

多為心肺氣虛，胸陽不振，上部陽氣不能向頭部輸送，則導致清陽不升，不能出耳竅而作耳鳴。治療可用瓜蔞薤白加附桂振奮心肺之陽。

頭為人體上部之巔，陽氣匯集之地，故上焦陽氣充足通利，則清陽自出。

其四，髓海不足。

《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?/p>

腦為髓海，髓海不足，即腦之精氣虧虛，耳在頭腦，必與髓海有最為密切的關系。

臨床上年老者髓海萎縮，多見耳鳴，與此有關。惜后世中醫藏象對髓海病理研究運用甚少，而目前多從腎生髓考慮，采用補腎以生髓治法。

但髓海畢竟與腎不可等同，今后如能加強對髓海生理病理研究，可能有助類似疾病的治療。

其五，陽氣過亢。

《素問·脈解》云：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”

在《陰陽應象大論》中“清陽出上竅”與“濁陰出下竅”為一組搭配，既說明清陽和濁陰的不同含義和作用，同時提示陰陽的相互協調，清陽上升出上竅并不是沒有限度的，而在陰陽調和的范圍中合理的升降。

倘若清陽上升過盛，清陽反會不能正常出上竅。臨床多見飲酒、郁怒諸因，致肝膽陽氣上躍，超出合理范圍，而成陽亢耳鳴病理。

治療可用珍珠母丸、天麻鉤藤飲、小柴胡湯等加減疏肝平肝潛陽為治。

03

當然，在臨床實際中，各種導致“清陽不出”病理往往兼夾互見，常出現虛瘀同在，陰陽并存的復雜病理，臨證當仔細辨識，采用相應治療方法。

筆者曾治一耳鳴中年婦女，癥見兩耳鳴響如蟬，不得安寧，兼心悸胸悶，畏寒肢冷，舌暗脈結代。

證屬上氣不足兼血脈不暢，以四物湯加附桂治療，7劑便耳鳴癥狀明顯改善。

近讀《明醫雜著》其卷三耳鳴如蟬一段，又有啟發。

其曰：“耳鳴證，或鳴甚如蟬，或左或右，或時閉塞，世人多作腎虛治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中為鳴，郁甚則壅閉矣。

若遇此癥，但審其平昔飲酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。大抵此癥多先有痰火在上，又感惱怒而得，怒則氣上，少陽之火客于耳也。若腎虛而鳴者，其鳴不甚，其人多欲，當見在勞怯等癥?！?/p>

啟發一，痰火郁耳也是清陽不出上竅的病理，補充發展了《內經》；啟發二，在提出臨床見耳鳴即治腎弊端的同時，觀察了腎虛耳鳴的癥狀特征，這對臨床辨別有實用價值。

至此，回過頭來理解“清陽出上竅”生理功能，肯定變得生動和具體了。

對耳這一官竅而言，“清陽出上竅”生理功能還應包括：腎精充盛，髓海充實；脾氣健運，氣血上榮；胸中陽氣振奮，輸部氣血上達；血脈和利，氣血通暢；陰陽和調，升降有度等豐富的內容。

以此類推，清陽出其余目、鼻、口等竅的生理功能，也一定包含豐富的含義，仔細地加以分析研究，對臨床大有裨益。

提示：文中處方，僅供臨床中醫參考。