來源：心在線

導(dǎo)語

頑固性心絞痛指患者經(jīng)過指南推薦的最優(yōu)化藥物治療和血運(yùn)重建后仍持續(xù)存在心絞痛癥狀。近期Eur Heart J發(fā)表綜述，對頑固性心絞痛的概念進(jìn)行了重新定義，將梗阻性與非梗阻性慢性心肌缺血機(jī)制統(tǒng)一納入這一臨床診斷范疇。本文依據(jù)該綜述及ESC指南，逐點(diǎn)解讀頑固性心絞痛的定義、機(jī)制、流行病學(xué)特征、診斷評估流程、分層治療方案、非藥物治療方法、疼痛管理與心理干預(yù)、心臟康復(fù)與危險(xiǎn)因素管理及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作策略，幫助臨床醫(yī)生更全面地理解和掌握這一前沿領(lǐng)域。一起來看看吧！

01

重新定義：擴(kuò)展頑固性心絞痛概念范疇

傳統(tǒng)定義下的頑固性心絞痛通常僅限于存在明顯冠狀動(dòng)脈狹窄、經(jīng)過充分藥物治療及血運(yùn)重建仍有持續(xù)癥狀超過3個(gè)月的患者。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，許多患者即使沒有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，也會(huì)因冠脈微循環(huán)功能障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣或冠脈肌橋等非阻塞性機(jī)制出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血和胸痛癥狀。

該綜述提出了對頑固性心絞痛的重新定義，即凡經(jīng)當(dāng)前指南推薦的最大程度藥物治療及可能的血運(yùn)重建后，仍持續(xù)存在有客觀缺血證據(jù)的心絞痛患者，無論冠脈阻塞與否，均應(yīng)被納入頑固性心絞痛的診斷范疇。

這一新的定義涵蓋了阻塞性冠心病和INOCA/ANOCA（無明顯冠脈阻塞的心肌缺血或心絞痛）患者，有助于避免臨床實(shí)踐中對非阻塞性缺血機(jī)制的忽視。

圖1. 頑固性心絞痛管理概覽

02

發(fā)病機(jī)制：梗阻性與非梗阻性缺血機(jī)制共存

頑固性心絞痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常表現(xiàn)為梗阻性病變與非梗阻性機(jī)制共存：

梗阻性病變：

未能徹底血運(yùn)重建（如慢性完全閉塞病變或彌漫性冠脈病變）導(dǎo)致的殘余缺血，或即便成功開通大血管，但微循環(huán)障礙或冠脈痙攣持續(xù)存在，造成胸痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

非梗阻性病變：

• 冠脈微循環(huán)功能障礙：冠狀動(dòng)脈微小阻力血管結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為冠脈血流儲備降低、微循環(huán)阻力增加。

• 冠狀動(dòng)脈痙攣：冠脈一過性明顯收縮，誘發(fā)嚴(yán)重缺血。

• 心肌橋：冠狀動(dòng)脈被覆蓋的心肌纖維收縮期壓迫血管，導(dǎo)致血流受限及缺血，尤其在心率加快時(shí)癥狀明顯。

綜述強(qiáng)調(diào)，臨床應(yīng)當(dāng)全面評估患者的梗阻性與非梗阻性缺血機(jī)制，才能針對具體病因進(jìn)行精準(zhǔn)治療，避免治療不當(dāng)或延誤。

圖2. 梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病（無論是否接受過血運(yùn)重建治療）及ANOCA/INOCA患者中，已知可導(dǎo)致心肌缺血的機(jī)制總結(jié)，包括冠狀動(dòng)脈主干層面和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)層面的異常

03

流行病學(xué)：發(fā)病人數(shù)逐年增加，癥狀控制為主導(dǎo)問題

隨著冠心病診治水平的提高及老齡化趨勢，頑固性心絞痛患者數(shù)量持續(xù)增加。目前約10%-15%的心絞痛患者可歸類為頑固性心絞痛，每年歐洲新增3-5萬例，美國則為2.5-7.5萬例，總體估計(jì)美國現(xiàn)有頑固性心絞痛患者數(shù)量高達(dá)60-180萬。

盡管這些患者的長期生存率相對較好（9年生存率約72%），但反復(fù)發(fā)生的頑固癥狀和嚴(yán)重降低的生活質(zhì)量是主要臨床負(fù)擔(dān)。這些患者多為中年人群，病程長且對醫(yī)療資源的需求大，已成為重要的公共衛(wèi)生問題，其管理目標(biāo)逐漸從延長生存轉(zhuǎn)為控制癥狀和提升生活質(zhì)量。

04

診斷評估：全面探查缺血機(jī)制為治療提供依據(jù)

頑固性心絞痛診療的關(guān)鍵是系統(tǒng)化查明缺血機(jī)制，以制定相應(yīng)的分層治療策略。首先需要明確胸痛確為心肌缺血所致，通過無創(chuàng)的負(fù)荷試驗(yàn)或有創(chuàng)的冠脈功能檢測（ICFT）明確缺血存在。

ESC指南推薦冠狀動(dòng)脈無明顯阻塞的患者進(jìn)行侵入性冠脈功能檢測，包括冠脈血流儲備（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）及乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，以確定微循環(huán)障礙或冠脈痙攣的診斷，并指導(dǎo)個(gè)體化治療。

對于有冠脈阻塞的患者，如果在充分干預(yù)后仍有胸痛，也需考慮冠脈微循環(huán)障礙或痙攣的可能性，進(jìn)行進(jìn)一步評估。這種全面的診斷路徑可幫助臨床醫(yī)生更精準(zhǔn)地選擇針對患者病因的治療方案。

圖3. 分區(qū)評估方法用于冠狀動(dòng)脈循環(huán)的無創(chuàng)與有創(chuàng)檢查，以明確心肌缺血

05

分層治療策略：針對機(jī)制的個(gè)體化藥物治療方案

確定致病機(jī)制后，患者應(yīng)接受分層的個(gè)體化藥物治療：

• 冠脈微循環(huán)障礙：優(yōu)先選擇β阻滯劑、RAS抑制劑（ACEI/ARB）及他汀類藥物，有助于改善微循環(huán)功能；可聯(lián)合曲美他嗪或雷諾嗪改善代謝功能和微循環(huán)灌注。

• 冠狀動(dòng)脈痙攣：一線選用鈣通道阻滯劑，必要時(shí)加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾。難治病例可謹(jǐn)慎嘗試Rho激酶抑制劑法舒地爾。

• 心肌橋相關(guān)心絞痛：首選β阻滯劑控制心率及心肌收縮力，適當(dāng)聯(lián)合鈣通道阻滯劑，但避免硝酸酯類藥物的使用。嚴(yán)重病例可在多學(xué)科討論下考慮手術(shù)干預(yù)。

• 不可手術(shù)的阻塞性病變：如彌漫性、多支病變或解剖復(fù)雜無法進(jìn)行徹底血運(yùn)重建；應(yīng)最大程度優(yōu)化藥物組合（如傳統(tǒng)的一線藥物聯(lián)合雷諾嗪或曲美他嗪）。如無明確客觀缺血證據(jù)，應(yīng)避免過度用藥，轉(zhuǎn)向疼痛和心理干預(yù)。

06

非藥物干預(yù)：創(chuàng)新治療手段補(bǔ)充傳統(tǒng)藥物不足

對藥物控制效果有限的患者可選擇創(chuàng)新性非藥物治療，如：

• 增強(qiáng)型體外反搏（EECP）：通過周期性加壓下肢提高冠脈灌注；

• 脊髓電刺激（SCS）：微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，緩解疼痛；

• 冠狀竇減壓裝置：改善心內(nèi)膜下區(qū)域血流再分配，緩解癥狀；

• 激光心肌打孔術(shù)（TMR）：侵入性治療，適用于特殊患者；

• 體外沖擊波心肌再血管化及干細(xì)胞與基因治療：尚屬研究探索階段。

上述方法需在專業(yè)中心及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估后實(shí)施，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

07

疼痛管理與心理干預(yù)：綜合性身心治療策略

頑固性心絞痛常伴慢性疼痛特征，應(yīng)重視綜合性疼痛管理，適當(dāng)考慮間斷使用鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類），并應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（如SCS或TENS）緩解疼痛。心理干預(yù)不可忽視，積極評估和干預(yù)患者焦慮、抑郁狀態(tài)，通過認(rèn)知行為治療或抗抑郁藥物減少情緒應(yīng)激誘發(fā)的缺血事件，改善患者整體生活質(zhì)量。

08

心臟康復(fù)與危險(xiǎn)因素管理：鞏固基礎(chǔ)治療

心臟康復(fù)（適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及生活方式調(diào)整）對頑固性心絞痛患者安全有效，能夠提升功能耐量和整體生活質(zhì)量。同時(shí)，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒等危險(xiǎn)因素，特別關(guān)注新興風(fēng)險(xiǎn)因素如脂蛋白(a)，對長期預(yù)后有積極影響。

09

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：構(gòu)建綜合管理體系

由于患者情況復(fù)雜，建立多學(xué)科“心絞痛團(tuán)隊(duì)”，涵蓋心血管內(nèi)科、心臟外科、疼痛、心理、康復(fù)、營養(yǎng)等多個(gè)專業(yè)，共同制訂個(gè)體化綜合治療方案，并進(jìn)行持續(xù)隨訪支持，以顯著改善患者癥狀及生活質(zhì)量。

結(jié)語

頑固性心絞痛的定義已從傳統(tǒng)的梗阻性冠心病患者拓展至非梗阻性病變相關(guān)心肌缺血患者，機(jī)制涉及大血管、微循環(huán)和血管功能異常等多個(gè)方面。臨床醫(yī)生需全面評估這些機(jī)制，精準(zhǔn)分層選擇個(gè)體化藥物治療，并結(jié)合創(chuàng)新的非藥物干預(yù)措施。當(dāng)缺乏明確的缺血證據(jù)時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)向疼痛管理與心理干預(yù)策略，避免過度用藥。強(qiáng)化心臟康復(fù)與危險(xiǎn)因素控制，并建立多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行長期綜合管理，有助于有效改善患者癥狀及整體生活質(zhì)量。

來源： Refractory angina: mechanisms and stratified treatment in obstructive and non-obstructive chronic myocardial ischaemic syndromes. Eur Heart J. Published online July 1, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf284

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