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機(jī)器沒有故障，還可能是這個(gè)原因！

撰文：小可真

寬QRS波心動(dòng)過速是最常見，也是最難診斷的一種心律失常，如果再加上起搏器，那您會(huì)不會(huì)感到頭禿？今天就和大家分享這么一則病例。

場(chǎng)景一：家中

小王，27歲，雖然年輕但卻是一名嚴(yán)重的擴(kuò)張型心肌病患者，身體已經(jīng)植入了心臟再同步治療除顫器（CRT-D）治療。

最近小王總感覺不太舒服，喘氣不太順暢，雙腿發(fā)沉。這天早晨小王正準(zhǔn)備出門，突然覺得心慌眼前發(fā)黑，近乎暈厥，當(dāng)即一個(gè)激靈，也就過了幾秒鐘的時(shí)間，感覺好些了但心仍然砰砰跳。小王覺得不太正常，轉(zhuǎn)頭就去了醫(yī)院。

場(chǎng)景二：醫(yī)院

來到門診，醫(yī)生仔細(xì)詢問了小王的情況，當(dāng)了解到他已經(jīng)植入CRT-D，今早又有眼前發(fā)黑的情況，醫(yī)生覺得這不是個(gè)小問題，于是給他開了住院證，建議他住院觀察。

小王辦完住院手續(xù)來到病房，管床醫(yī)生開始詳細(xì)詢問他的病史，并進(jìn)行相關(guān)檢查。心電監(jiān)護(hù)顯示心率125次/分，血壓121/79mmHg，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，未聞及心臟雜音，雙下肢水腫，化驗(yàn)回報(bào)電解質(zhì)和肌鈣蛋白未見異常，心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅有20～25%，入院心電圖如下（圖1）。

圖1入院心電圖

看到這份心電圖，醫(yī)生神色凝重：這是室速嗎？為什么起搏器沒有放電呢？小王目前沒有出現(xiàn)阿斯綜合征，難道不是室速嗎？那應(yīng)該是什么呢？

小王似乎看出來醫(yī)生的疑惑，拿出了一份之前剛植入起搏器后的心電圖（圖2）。

圖2植入ICD后心電圖

看到這里，手機(jī)前的您覺得這份心電圖該如何診斷呢？

故事繼續(xù)，醫(yī)生馬上對(duì)比了一下這兩份心電圖，并進(jìn)行了測(cè)量和標(biāo)記（圖3）。

圖3入院心電圖測(cè)量和標(biāo)記后

圖形已經(jīng)呈上，我們現(xiàn)在分析一下這兩份心電圖的秘密。

是起搏器導(dǎo)致的心動(dòng)過速嗎？

這個(gè)病例的心電圖難點(diǎn)在于寬QRS波心動(dòng)過速與起搏心律交織在一起，使我們分析時(shí)容易產(chǎn)生混亂。那我們能否將這兩種心電圖分解一下呢？

我們看到，實(shí)際上在發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)，只有5次QRS波上出現(xiàn)起搏信號(hào)，其余均為自主心律。那么我們可以先分析其余寬QRS波的性質(zhì)。

眾所周知，寬QRS波心動(dòng)過速中約80%為室性心動(dòng)過速，但既往的某一診斷標(biāo)準(zhǔn)存在很多弊端，這時(shí)我們可以利用室速積分法對(duì)這類心電圖進(jìn)行分析（表1）。該方法共有7條，除最后一條賦值2分外，其余均為1分，最終研究發(fā)現(xiàn)，積分為0分、1分、2分、3分、4分和5分時(shí)，室速的有效診斷率分別為15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。

表1室速積分法

注：第7條2分，余為1分

既然積3分診斷室速的準(zhǔn)確性就接近100%，那從偷懶的角度來說，我們只要掌握第7條和其他任何1條就行了。我個(gè)人覺得房室分離是比較容易找到的，但如果此時(shí)心率特別快（超過150次/分），可能很難找到P波，除非看到室性融合波或心室奪獲。限于篇幅要求，其他條目我暫時(shí)不展開敘述。

結(jié)合本例心電圖，圖1可以對(duì)應(yīng)積分法中的第1、4、5、7條，積5分，那么無(wú)疑應(yīng)該為室性心動(dòng)過速。

既然小王植入了起搏器，那么會(huì)不會(huì)是起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）呢？

這類心動(dòng)過速是指由雙腔起搏器參與誘發(fā)和維持的環(huán)形運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過速，是由于各種原因?qū)е滦氖移鸩鎮(zhèn)餍姆浚鎮(zhèn)鞯男姆考?dòng)啟動(dòng)1個(gè)AV間期產(chǎn)生1個(gè)起搏的心室激動(dòng)，該心室激動(dòng)在經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆慷鴨?dòng)又1個(gè)AV間期，如此反復(fù)形成的心動(dòng)過速，實(shí)際上是一種折返機(jī)制的心動(dòng)過速，多由室性期前收縮誘發(fā)，但PMT具有與室速不同的特點(diǎn)：

（1）患者需植入雙腔起搏器；

（2）雖為寬QRS波心動(dòng)過速，但沒有房室分離，反而是P＇波始終在QRS波之后；

（3）RR間期勻齊，等于或低于起搏器程控的上限頻率，一般在90～130次/分。

而圖1心電圖與PMT不相符。

心率不亂跑，心室后心房不應(yīng)期有何用？

說到PMT就不得提起心室后心房不應(yīng)期（PVARP），這個(gè)功能就是起搏器為了防止產(chǎn)生PMT的一種功能。在雙腔起搏器中，心室起搏或感知自身QRS波群后一段時(shí)間內(nèi)，心房電極不感知任何心電信號(hào)。

也就是在PVARP時(shí)間內(nèi)，如果出現(xiàn)心室逆?zhèn)鱌＇波或是房性早搏，心房電極是不會(huì)感知的，而當(dāng)在PVARP外，就會(huì)被心房電極感知。因此我們?cè)趫D1或圖3中看到間斷出現(xiàn)的心室起搏信號(hào)就是因?yàn)楦]性P波落入PVARP外被心房電極感知，觸發(fā)雙室起搏。

由于小王正在發(fā)作室速，起搏信號(hào)并未對(duì)QRS波造成明顯影響，也就是假融合。圖3中黑箭頭代表竇性P波，空心箭頭代表由于起搏器自身原因造成的未感知的竇性P波，矩形陰影代表PVARP時(shí)限。

雖是室速但沒有放電

具有除顫功能的起搏器會(huì)設(shè)置啟動(dòng)超速抑制和放電的QRS波頻率下限，往往是到達(dá)該頻率后進(jìn)行幾次超速抑制無(wú)效后才會(huì)放電，該起搏器的室速檢測(cè)下限是150次/分，但小王的室速頻率低于該頻率，因此沒有放電。

因?yàn)樾⊥跣碾妶D為單行性室速，最終接受了導(dǎo)管消融治療，并經(jīng)過抗心律失常治療后未再發(fā)作室速。

參考文獻(xiàn)：

[1].Han JN, et al. Tachycardia Associated With Pacing. Circulation. 2022 Nov 8;146(19):1475-1477.

[2].王立群. 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速. 心電學(xué)雜志. 2011年.

[3].郭繼鴻. 寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷:室速積分法. 臨床心電學(xué)雜志. 2018年.

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責(zé)任編輯：銀子

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