宋本《傷寒論》第12條方后注寫道“令一時許、遍身、漐漐、微似有汗”，且在后文中反復強調必須得汗：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”筆者總結為用5種措施來保證得汗，這是桂枝湯得“汗”的用法。

服桂枝湯必須得汗嗎？另一類用法宋本《傷寒論》第387條有明文“右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升”，明白無誤，不要求得汗。“本條中仲景未要求‘方用前法’，這在《傷寒論》所有運用桂枝湯的條文中，是唯此僅有的。”（李心機《傷寒論疑難解讀》）這一“不汗”的桂枝湯用法，是初學者容易忽略的。

桂枝湯“和”與“攻”是兩類用法

宋本《傷寒論》第387條原文：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”本條條文用了兩個“和”字，明顯與桂枝湯經典的“攻表”“發汗”之“攻”法的措詞不同。

宋本《傷寒論》第387條的關鍵在于“吐利止而身痛不休”。吐利雖止，但正氣已經大傷，氣血陰陽耗傷嚴重。此時的身痛并非單純邪氣在表之癥，更多的是氣血不足、肌膚筋脈失于溫煦濡養所致，常伴隨倦怠疲勞之感。李心機在《傷寒論通釋》中指出：“本證身痛含有表邪殘留與氣血營衛不足兩個方面的因素。”此時若強行求汗，就會調動已傷之正氣趨向于表，體內正氣已傷，強行調動會再傷正氣，犯虛虛之戒。

故仲景先圣在此處以“小和之”為法，既不溫覆助汗，也不啜粥資汗源，順其自然。其目的非在發汗祛邪，而重在“外則和表以散殘邪，內則和氣血以調陰陽”（李心機《傷寒論通釋》）。桂枝湯本身“充身”之功在此場景下被精妙運用，針對表里俱不足而邪氣幾“無”的病癥，采取“不汗”之用法，以溫和之力“和解其外”。

當桂枝湯的應用場景從太陽中風之表，轉向非表病癥時，“有汗”的要求便自然隱退。北京中醫藥大學教授裴永清在《傷寒論臨床應用五十論》中明確點出：“用桂枝湯治里證，治雜病時，在服藥方法上絕無桂枝湯治表證時那種‘啜熱稀粥’‘溫覆’的特殊要求了。”而“這恰恰又是該方更為廣泛而重要的功用”。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第1條：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證。”“這是仲景用桂枝湯原方來調和脾胃，以治妊娠惡阻的實例。醫圣尤恐后人一見用桂枝湯便以為是在解表，特在文中注明‘無寒熱，名妊娠’六字，說明本證并非表證”（裴永清《傷寒論臨床應用五十論》）。“無寒熱，名妊娠”六字的強調，正是為了徹底打消后人一見桂枝湯便聯想到解表發汗的慣性思維。此時若執于溫覆啜粥以求汗，非但無效，反可能擾動氣血，于妊娠不利。此處桂枝湯的作用實為調治其里。看來在仲景先圣的診療思路中，“表”與“非表”大相徑庭，“汗”與“不汗”截然不同。

由此可見，桂枝湯“攻”與“和”、“汗”與“不汗”是兩類不同的用法。不同用法背后實則暗含醫者對病機的深刻剖析與掌控。

桂枝湯“汗”與“不汗”用法辨別

張仲景在桂枝湯的運用上，對“汗”與“不汗”兩類用法的嚴格區分并非隨意而為，而是根植于中醫經典的辨證思維，其核心在于對“表”與“非表”（里、虛、雜病）病位的精準辨別。

“表”需汗（祛邪）：當外感時，邪氣郁于肌表，衛氣不和，正氣欲祛邪外出而力量不足（如第12條太陽中風），需要借溫覆啜粥等服法的力量，助藥力鼓蕩正氣、趨向于外，溫充衛氣，司開合，得正汗。此“汗”是祛邪外出的途徑，是治療目標之一。

“非表”不需汗（扶正）：當病位不在表，或雖在表但正氣已虛（如《傷寒論》第387條），或純屬內傷雜病（如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第1條）時，邪氣已微或并無外邪，治療重心在“內則和氣血以調陰陽”。若強發其汗，第一本無邪可祛，第二鼓蕩正氣、趨向于外，調動的同時會對人體的氣血陰陽再次造成不同程度的損傷。張仲景對此慎之又慎，故去啜粥、溫覆等用法，僅“小和之”或直接調治其里。

李心機強調宋本《傷寒論》第387條“既不溫覆，也不啜粥”，正是仲景對正氣的極度珍惜。裴永清指出，桂枝湯在里證、雜病中無需汗法，也進一步驗證仲景診療思路中的“表里分治”。

桂枝湯“汗”與“不汗”用法案例

表：汗

案一 孫某，男，39歲。患左半身經常自汗出，而右半身反無汗，界限非常分明。無其他明顯不適，脈緩而略浮，舌苔薄白。用桂枝湯。

桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克。3劑。

服藥后啜熱稀粥，得微汗出而愈。（劉渡舟《經方臨證指南》）

案二 某男，60歲，患風疹皮膚瘙癢，鉆心難忍已數月，伴見汗出、惡風等證，脈浮緩，舌苔白潤。此為風邪稽留肌腠……當用解肌祛風之法治療。

桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克。3劑。

服藥后喝熱稀粥，得微汗出，癢止疹消，皮屑脫落而愈。（劉渡舟《經方臨證指南》）

非表：不汗

案一 王右，無表證，脈緩，月事后期而少，時時微惡寒，背部為甚，納谷減。此為血運遲滯、胃腸虛弱故也，宜桂枝湯以和之……于此有一要點須注意及者，即本案王右服桂枝湯后是否汗出是也。曰：“不汗出，但覺周身溫暖而已。”（曹穎甫《經方實驗錄》）

案二 馬某，女，29歲。妊娠二月出現妊娠反應。困倦嗜睡，胃脘嘈雜不適，遇冷則寒栗、遇熱則煩躁。情緒無定，疲憊不堪。因此不能上班，誤事很多。服桂枝湯二劑后，痛苦減去大半，即日恢復。（門純德《名方廣用》）

案三 《董廷瑤論兒科》載：“小兒厭食癥，既無積可消，又胃不受補，數劑桂枝湯能使患兒知饑思食，效出意外。”

非表非里、亦表亦里：“汗”與“不汗”之間

案一 韓某，男，21歲。一冬未干重活。第二年春。因掘土平田，費力太過汗出較多，全身疲勞、肌肉酸痛，口燥咽干。與服桂枝湯一劑后，自覺全身輕快舒適，次日又參加平田整地。一直健康無病。（門純德《名方廣用》）

案二 梁某，男，31歲。自述眼不能睜大，干澀怕光。視物不清，眼科諸法治療三月不效。見其顏面色黃，體質較差，白睛微紅不腫。脈象偏弱等征象。確認為此非急性風火眼病。不能清熱瀉實，又不宜大補氣血。乃屬整體……氣血不和，影響到局部，使目失所養。令服桂枝湯三劑，時過一周，基本恢復正常。（門純德《名方廣用》）

案三 劉某，男，34歲。下肢患慢性瘡痍九月不愈。雖服真人活命飲等清熱解毒藥多劑不效。余與桂枝湯數劑，十全大補湯數劑，半月而愈。（門純德《名方廣用》）

綜上所述，明確的表證對證使用桂枝湯時一定要注意“一時許、遍身、漐漐、微似有汗”的得效指征，這是“汗”的用法；而“用桂枝湯治里證，治雜病時”并不要求得汗，這是“該方更為廣泛而重要的功用”，這是“不汗”的用法。辨證時要辨“表”與“非表”，用方時要明“汗”與“不汗”。在學習桂枝湯“汗”與“不汗”兩種用法的同時，要知道在面對更復雜情況時，還要“把握住非此非彼，亦此亦彼的疾病狀態，從而又形成了‘執兩用中’的思維格局”（李心機《傷寒論疑難解讀》）。

文｜張英棟 山西省中西醫結合醫院 施飛壯 廣東省深圳市寶安純中醫治療醫院

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