兒科精準醫療的發展和普及，任重而道遠，需要包括醫院、學術組織、研究機構、企業、醫生和全體家長的協力配合，才能最終推動我國兒童醫療衛生服務實現高質量發展。

撰文丨凌 駿

責編丨汪 航

每年年底，南京市兒童醫院會迎來春冬季呼吸道傳感染性疾病的就診高峰，一般會持續2到3個月。

過去30年，呼吸科主任田曼教授就是在這樣的工作節奏中度過的。然而，面對紛繁復雜的兒童呼吸系統疾病，早年間的診療模式往往難以精準鎖定病因，給臨床治療帶來了諸多困難。

“但如今，快速且精準的病原學檢測技術的發展，已推動兒科呼吸病學進入了全新的時代。”田曼告訴“醫學界”，從傳統的培養法到多重PCR、高通量測序，新技術讓病原診斷的時效性和準確性大幅提升，不僅縮短了患兒的診療周期，更避免了抗生素的濫用。

作為長期深耕兒童呼吸病學的一線專家，多年來，田曼帶領團隊在臨床診療中率先應用精準檢測技術，建立了覆蓋分子診斷、精準用藥到個體化管理的全鏈條診療體系，為精準醫療時代下兒科診療的發展提供了可參考的模范樣本。

告別“經驗醫學”

1995年從南京醫科大學兒科系畢業后，田曼便來到了南京市兒童醫院。工作后，田曼又考取了呼吸內科學的研究生，從一名住院醫師開始，一路成長為科主任、學科帶頭人、南京醫學會兒科學分會主委，這一做就是30年。

南京市兒童醫院呼吸科創建于20世紀50年代，如今已是江蘇省的兒科臨床重點專科。但在田曼剛工作時，和國內大多兒童呼吸專科一樣，科室并沒有太多“高科技”的手段，經驗性診療是臨床的主流。

流感、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、腺病毒、鼻病毒……兒童常見的感染病原體眾多，不同季節的疾病流行態勢也各不一致，“早年間，醫生們對病原學的理解不深，病原學的精準檢測技術也不普及，無法給予臨床醫生很好的支持。”田曼告訴“醫學界”。

據田曼介紹，在兒童常見的呼吸系統感染性疾病中，病毒感染占了絕大多數。可由于難以判斷具體的感染病原，醫生擔心孩子會合并細菌感染等問題，所以抗生素過度使用的情況極其普遍。

“尤其是治療下呼吸道感染，20多年前臨床中碰到肺炎患兒，幾乎沒有不用抗生素、不輸液的。”田曼對“醫學界”回憶。經驗性診療，說好聽點是“經驗”，嚴苛一點評價就是“猜”，“兒童肺炎很多都是病毒性肺炎，無需抗生素治療。不恰當的抗菌藥使用，反而還可能破壞孩子的菌群平衡。”

此外，抗生素濫用的情況日積月累，也使得細菌耐藥逐漸成為嚴重的公共衛生問題。

以兒童肺炎支原體感染為例，2022年有流行病學研究顯示，廣州兒童5年的大環內酯類耐藥率為68.1%，北京高達87.7%，耐藥導致患兒肺炎病程延長、肺外并發癥發生率較高，增加了患兒治療的難度。

為了讓患兒得到及時且精準的診療，田曼在2017年擔任南京市兒科質控中心主委后，便將全市兒科診療的質控作為重點工作。同時，南京市兒童醫院也在大力發展病原學精準檢測，在全院推廣合理應用抗菌藥，從院感防控、手術室消毒、外科醫生術前清潔、術中時長等各環節來保證藥物的合理使用。

但最初，這一系列工作的推進并不算順利，除了不少醫生的理念滯后，患兒家長也很不理解，“他們會認為孩子感染后，感冒、發燒、咳嗽，狀態這么不好，醫生怎么能不用抗生素？病情加重了怎么辦？”田曼說。

直到新冠疫情暴發后，作為一個分水嶺，在全國人民齊心抗疫的同時，以核酸檢測為代表，病原學精準檢測的技術和理念也隨之在全國得到推廣和普及。

為兒童呼吸道護航

“近兩年來，我們醫院的病原學精準檢測工作有了飛速的提升。從結果上看，最直觀的就是醫生能非常清晰地了解到，不同季節呼吸道感染性疾病的流行譜、不同患兒的感染病因，從而給予孩子們更精準的治療。”田曼告訴“醫學界”。

最先考慮的是核酸檢測，作為目前呼吸科最常見的檢測工具之一，田曼告訴“醫學界”，通過PCR檢測技術，現在的核酸檢測試劑盒已能同時覆蓋十余種常見的病原體，在呼吸道疾病高發季幫助醫生做出正確的醫療決策。

但兒童的感染病原多種多樣，核酸檢測的局限性在于，它只能檢測出預先設定好的病原體，其數量、種類的設置，也隨著不同產品的定位而不同，對于疑難罕見的感染性疾病，以及微生物分型具有一定的局限性。

因此，據田曼介紹，作為病原學臨床檢測的有力補充，新一代的宏基因組高通量檢測（mNGS）和靶向高通量基因檢測（tNGS）技術，開始逐漸在醫院中推廣和普及。

“mNGS技術的原理，是可以不基于培養，直接檢測患者樣本所有的核酸，第一時間發現致病微生物及對宿主信息進行分析。”田曼告訴“醫學界”，以醫院合作的一家基因檢測公司為例，相關產品涵蓋了細菌、真菌、病毒、寄生蟲等在內，36000余種病原體及其代表性的耐藥和毒力基因。

tNGS的檢測范圍則覆蓋了數百種常見病原體，同時全流程檢測周期低至10小時內，適用于常見的呼吸道感染患兒，與針對疑難危重癥的mNGS技術，在臨床診療上實現了有效互補。

技術的進步推動了臨床的發展，從兒童常見的感染病到疑難雜癥，從急診、門診、病房到ICU，根據不同的醫療場景、患兒不同的病情狀況，合理搭配不同技術的應用，在極大提升診療效率和準確率的同時，也帶動了臨床醫生的“理念升級”。

作為呼吸學科的帶頭人，日常工作中，田曼常綜合臨床病案、流調及病原學檢測結果，對年輕醫生的抗菌藥物合理使用進行培訓。“經過近兩年的反復宣教，從呼吸科帶動至全院，抗菌藥的合理使用逐漸深入人心。到今年，我們都已無需再特地強調了。”田曼表示。

據了解，近年來南京市兒童醫院的抗菌藥物DDD（限定日劑量）值持續下降，連續兩年控制在20以下，2024年DDD值為16.5，在全國醫院中名列前茅，并在國考中拿到此項考核的滿分。

值得一提的是，不僅是臨床診療和管理，精準檢測技術的發展還助推了科研和疾病防控事業。

田曼告訴“醫學界”，今年，她和團隊與江蘇省疾控中心聯合開展了一項研究，通過分析近兩年流行季中衣原體病原學等特征的改變，從而更好地研究，甚至預測衣原體的流行病學趨勢。

“我們還設想，未來是否能做一個預測大模型，比如針對流感病毒，判斷其每年的發展程度，什么時候可能暴發、拐點在哪、何時能結束？”田曼說，“而針對可能新發的傳染病原，通過和疾控中心合作，我們也能及時發現，并迅速切斷其傳播途徑。”

“利用技術進步和理念升級，實現感染、傳染性疾病的早發現、早診斷、早治療、早隔離，這對區域內，乃至全國的疾病防控和兒童健康有著重要意義。”田曼說。

精準醫療，任重而道遠

作為分級診療的第一環，基層兒科是守護兒童健康的第一道防線。南京市兒童醫院是區域內兒科醫聯體的牽頭單位，目前有60多家下級醫療機構加入其中。

“在我們醫院，日常就收治有不少重癥患兒，抗生素DDD依然控制在很低的水平，那理論上，基層醫療機構應該能做得更好。可我們下基層坐診時，仍然能看到大量不合理抗菌藥、退燒藥，甚至是激素使用的情況。”田曼說。

“這其中存在一些客觀因素。”田曼表示，比如在過去，不少基層醫療機構無法及時拿到病原學檢測結果，“孩子在診室里，得了肺炎，發燒、咳嗽，家長焦急得不行，醫生沒辦法，只能先進行經驗性治療，把可能有效的藥都用上。”

但如今，通過高可及性的抗原檢測、與上級醫療機構聯動等方式，解決這一類的“技術問題”并不算困難，“最關鍵的，還是基層醫生和家長們的理念要轉變。”田曼說。

為此，除了持續、定期在醫聯體單位內開展培訓，田曼和團隊醫生還注冊了“科普賬號”，針對常見呼吸道疾病的預防、診療、康復等，為家長們提供通俗易懂的答疑和健康建議。

田曼表示，每到呼吸道疾病高發季，家長們經常會“病急亂投醫”，網購處方藥給患兒使用。“我們反復強調，不建議自行給孩子使用抗生素或抗病毒藥物。用錯藥可能延誤病情，不少抗菌藥還存在年齡限制，家長在不了解的情況下濫用，也會對孩子造成不必要的健康風險。”

“兒童本身抵抗力較差，每年出現幾次感冒、發燒，家長們無需過度緊張。剛發燒的前幾天，如果孩子其他狀況尚可，可以選擇居家觀察。因為發熱和咳嗽等癥狀，本身是機體在對抗病原體時的自我保護機制。”

“但若孩子出現了精神萎靡、嗜睡、頻繁嘔吐、高燒持續幾天不退等情況，那就應該迅速帶孩子到醫院就診，通過病原學檢測的手段明確病因，遵醫囑精準治療。”田曼說。

在田曼看來，兒科精準醫療的發展和普及，任重而道遠，需要包括醫院、學術組織、研究機構、企業、醫生和全體家長的協力配合，才能最終推動我國兒童醫療衛生服務實現高質量發展。

“一些兒科疾病雖然相對簡單，但由于孩子病情變化快、溝通相對困難，很多時候需要家長和醫生一起‘抽絲剝繭 ’，在細節觀察中找到正確的診療方向。”田曼表示，“對我來說，最早從事兒科是機緣巧合。和孩子們打交道的30年里，我也得到了很多的快樂。”

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