膿毒性休克是兒童重癥監護領域的急危重癥，具有高發病率和高病死率特點，嚴重威脅兒童生命健康。據數據顯示，2016 至 2020 年非洲和亞洲 5 歲以下兒童直接死亡原因中膿毒癥居首位；全球范圍內，兒童膿毒癥每年發病人數約22例/10萬，病死率 4%~50%；國內研究顯示，兒童重癥監護室膿毒性休克患病率 1.5%~5.2%，病死率 18.3%~27.6%。

隨著重癥醫學發展和國際指南更新，2025 年《兒童膿毒性休克管理專家共識》在 2015 版基礎上進行了全面修訂，為臨床實踐提供了更精準的指導。

定義與診斷：基于器官功能障礙的新標準

2024 年美國重癥醫學會（SCCM）頒布的 "兒童膿毒癥及膿毒性休克診斷標準" 引入菲尼克斯膿毒癥評分（PSS），重新定義了膿毒癥和膿毒性休克：膿毒癥是感染引起宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙；膿毒性休克作為膿毒癥的亞型，特指膿毒癥導致的心血管功能障礙。具體診斷標準為：疑似感染的患兒 PSS≥2 分診斷為膿毒癥；膿毒癥患兒 PSS 心血管評分≥1 分診斷為膿毒性休克。

表：膿毒癥定義演變歷史

臨床實踐中，早期識別至關重要。感染或疑似感染患兒若出現心率增快、外周脈搏減弱、毛細血管再充盈時間（CRT）>2s、皮膚花紋、四肢末梢涼、意識改變（嗜睡、淡漠、煩躁）、尿量減少、代謝性酸中毒、乳酸 > 2mmol/L 等組織低灌注表現，需警惕休克發生。

抗感染治療：時效性與精準性并重

抗感染治療的關鍵在于 "早" 和 "準"。共識強烈推薦，在使用抗感染藥物前盡可能留取病原學檢測標本，包括雙部位血培養及呼吸道分泌物、胸腔積液、腹腔積液、尿液或腦脊液等培養，但不得因留取標本而延誤治療。病原學檢測還應包括抗原、血清抗體和核酸檢測，常規檢測陰性且經驗性治療無效時，可采用病原微生物二代測序技術。

診斷膿毒性休克后 1 小時內必須啟動經驗性抗感染治療，并及時清除感染病灶?？咕幬镅舆t應用或劑量不足與細菌性膿毒性休克病死率密切相關，臨床需結合患兒感染部位、病史及當地病原體流行病學特點，選擇覆蓋可能病原微生物的藥物，明確病原體后再更換為敏感藥物。

血流動力學管理：個體化與動態評估
液體復蘇策略

早期液體復蘇對糾正容量不足、改善心輸出量及外周灌注至關重要。推薦單次復蘇液量為 10~20ml/kg，于 5~20 分鐘內輸注；存在嚴重肺損傷或心功能不全時需減慢速度。第 1 小時總復蘇量可達 40~60ml/kg，但需避免容量過負荷，每次復蘇后需評估容量和心肺功能。

液體選擇上，首選平衡晶體液或生理鹽水，與生理鹽水相比，平衡晶體液可降低急性腎損傷（AKI）及高氯血癥風險。晶體液復蘇后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時，可加用 4% 或 5% 白蛋白；不推薦人工膠體，因其可能增加 AKI 及腎替代治療需求。

血管活性藥物應用

充分液體復蘇后仍存在低血壓或低灌注時，應及時啟用血管活性藥物。一線藥物首選腎上腺素或去甲腎上腺素：高排低阻型休克推薦去甲腎上腺素，低排高阻型首選腎上腺素，低排低阻型可聯合使用兩者。需大劑量兒茶酚胺類藥物維持血壓時，可加用血管升壓素；合并低心排血量綜合征且一線藥物無效時，可適當加用多巴酚丁胺、米力農等正性肌力藥物。

監測指標與目標

血流動力學管理需結合臨床觀察與高級監測指標。臨床觀察包括心率、血壓、皮膚、意識、尿量及血乳酸變化，復蘇目標為心率及血壓達年齡匹配正常值、脈搏有力、肢端溫暖、CRT≤2s、意識清醒、尿量 1ml/(kg?h)、血乳酸恢復正常。高級監測指標包括中心靜脈壓、平均動脈壓、心指數等，目標值需根據患兒年齡及基礎疾病調整。

器官功能支持：多維度協同
呼吸支持

膿毒性休克早期易發生呼吸功能不全，需盡早實施呼吸支持。初始可嘗試經鼻高流量氧療或無創通氣，無效時及時轉為有創機械通氣；合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，需遵循 "兒童 ARDS 診斷和管理指南（第二版）"，采用肺保護性通氣策略。

腎臟替代治療與 ECMO

腎臟替代治療（RRT）適用于合并 AKI 或液體過負荷且利尿劑治療無反應的患兒，延遲血液凈化可能增加死亡風險。體外膜氧合（ECMO）可作為難治性膿毒性休克的挽救性治療措施，兒童總體存活率為 50%~75%，但血管麻痹性休克或肺炎鏈球菌膿毒性休克患兒應用 ECMO 的病死率高達 80%。

其他關鍵管理措施

凝血管理：需動態監測凝血指標，包括新型凝血及血栓標志物，抗凝治療時機應根據患兒凝血功能狀態確定。

免疫調節：經充分液體復蘇及血管活性藥物治療后仍血流動力學不穩定者，可考慮應用糖皮質激素；不推薦常規使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），僅部分免疫缺陷患兒可考慮。

代謝與營養：血糖控制目標為 7.8~11.1mmol/L，不推薦嚴格控制；確認胃腸道血流灌注穩定且無禁忌證時，可啟動早期腸內營養，使用血管活性藥物并非禁忌。

輸血策略：血流動力學穩定患兒采用限制性輸血策略（血紅蛋白 < 70g/L 時輸血），不推薦預防性輸注血小板或血漿。

2025 版兒童膿毒性休克管理專家共識基于最新臨床證據，強調早期識別、精準干預及個體化治療，為臨床實踐提供了系統指導。臨床醫師需結合患兒具體情況，動態調整治療方案，以改善患兒預后。

參考文獻

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來源 | 梅斯醫學綜合整理

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