2025年7月11日，《JAMA Network Open》在線發表了一項中國隨機臨床試驗的二次分析，研究顯示：強化降壓與非慢性腎病（CKD）高血壓患者的復合心血管疾病（CVD）結局的發生率降低相關，且不會增加腎損傷風險。

原文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2836388

研究背景

高血壓是CVD和慢性腎損傷最重要的危險因素之一。已有研究證明，強化降壓可以減少心血管事件的發生。2017年美國心臟病學會/美國心臟協會指南做出了相關推薦，同時對其獲益和安全性提出了進行臨床實踐驗證的需求。

收縮壓的大幅下降可能損害腎功能，所以強化降壓需要考慮腎臟損傷風險。既往此類研究均在特殊人群中進行。

中國農村高血壓控制項目(CRHCP)旨在關注由社區衛生保健工作者（非臨床醫生）主導的強化降壓策略(<130/80 mmHg)的有效性和安全性。本次分析在非CKD高血壓患者中，評估強化降壓與腎臟、心血管結局之間的關聯。

研究方法

研究人群

CRHCP是一項開放標簽、終點設盲的整群隨機對照試驗，于2018年5月8日至2023年3月15日在中國326個村莊進行。二次分析使用其36個月的隨訪數據。

研究包含33 332位非CKD高血壓患者，隨機入組干預組（n=17 069）或常規管理組（n=16 263）；根據估算腎小球濾過濾（eGFR）將參與者分為兩類：eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2（干預組n=3783，常規管理組n=3779）和eGFR≥90 mL/min/1.73 m2（干預組n=13 286，常規管理組n=12 484）。

研究中將非CKD定義為eGFR≥60 mL/min/1.73 m2。

結局

心血管結局：每6個月對參與者進行一次隨訪，評估隨訪期內首次發生復合CVD的情況，CVD包括心肌梗死、卒中、需要住院的心力衰竭或心血管死亡。

主要腎臟結局：第36月時評估eGFR，eGFR下降≥30%，降至60 mL/min/1.73 m2以下。

其他腎臟結局： (1) eGFR 下降40%，降至59 mL/min/1.73 m2；(2) eGFR 下降50%，降至 59 mL/min/1.73 m2。

安全性：不良反應，包括癥狀性和無癥狀性低血壓、損傷性跌倒、暈厥和電解質紊亂。

統計分析

邊際Cox回歸模型用于估計心血管事件的風險。

使用具有聚類穩健方差估計的改良泊松回歸，估計干預相關的腎臟結局風險。

亞組分析協變量：年齡、性別、吸煙情況、降壓藥物使用情況、心血管疾病史、基線收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖分層變量。

使用廣義線性回歸方程評估血壓下降與eGFR下降之間的關聯。

研究結果

基線特征

研究納入33 332例基線eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的患者，平均62.8歲，61.3%為女性，平均隨訪3.06年。

血壓變化

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2組：干預組的基線平均血壓為160.1/86.9 mmHg，36個月時為 126.4/72.3 mmHg；常規管理組基線時為158.1/85.8 mmHg，36個月時為149.5/81.4 mmHg。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2組：干預組的基線平均血壓為156.0/88.4 mmHg，36個月時為 125.9/73.4 mmHg；常規管理組基線時為154.5/87.8 mmHg，36個月時為146.8/82.6 mmHg。

圖.隨訪期間收縮壓和舒張壓變化

心血管結局

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2組：干預組復合CVD發生率為2.0%/年，常規管理組為3.3%/年，組間差異有統計學意義（風險比（HR）0.58；95% CI，0.47-0.68；P <0.001）。調整基線協變量后顯示一致結果，不同的CVD分類中也顯示一致結果。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2組：干預組復合CVD發生率為1.5%/年，常規管理組為2.1%/年，組間差異有統計學意義（HR 0.70；95% CI，0.63-0.78；P <0.001）。調整基線協變量后顯示一致結果，卒中、心血管死亡和全因死亡的患者分類中也顯示一致結果。

圖.復合CVD結局的累積發病率

圖.A eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2組干預組HR；B eGFR≥90 mL/min/1.73 m2組干預組HR；*P<0.05

腎臟結局

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2組中，干預組和常規管理組eGFR下降≥30%、降至60 mL/min/1.73 m2 以下的參與者分別為121例和101例，組間差異無統計學意義（危險比（RR）1.17；95% CI，0.84-1.62；P =0.36）。eGFR≥90 mL/min/1.73 m2組中顯示一致結果（RR，1.21；95% CI，0.85-1.73；P = 0.29），表明強化降壓與腎臟結局之間沒有顯著關聯。

eGFR下降≥40%、降至60 mL/min/1.73 m2以下；或者eGFR下降≥50%、降至60 mL/min/1.73 m2以下的情況，同樣沒有觀察到顯著關聯。

廣義線性回歸分析表明，收縮壓每下降1mmHg，eGFR下降0.023個單位（β = 0.023；95% CI，0.018-0.029；P <0.001）。

安全性

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2組中，強化降壓會增加低血壓（RR，1.97；95% CI，1.26-3.13；P =0.002）和血清鉀濃度低于3.0 me/L（RR，4.91；95% CI，1.05-46.06；P?=0.02）的發生率。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2組中，強化降壓會增加低血壓的發生率（RR，1.99；95% CI，1.58-2.51；P =0.002）。

對CRHCP數據進行二次分析，顯示目標為130/80 mmHg的降壓管理，可以使eGFR處于60-89 mL/min/1.73 m2的非CKD高血壓患者的CVD發生率降低42%（95% CI，30%-51%）；eGFR≥90 mL/min/1.73 m2的患者CVD發生率降低30%（95% CI，22%-37%）。

本研究顯示強化降壓與腎臟結局風險增加無關，與部分既往研究結果一致。本研究基于一般人群，結果更具代表性。本研究中強化降壓沒有導致更高的腎臟結局風險，可能是因為：血壓控制目標設置為130/80 mmHg，較為寬松；研究中血壓降低的速度慢，持續時間長。

研究局限性

• 研究僅依賴eGFR而非尿白蛋白來評估腎功能，部分患者可能分組錯誤，但研究的樣本量較大，測量尿白蛋白的可行性不足。

• CRHCP研究中未預先設定亞組分析，且整群設計導致群體水平和個體水平的基線協變量略有不平衡。

• 僅在基線和36個月隨訪時測量血清肌酐，可能錯過了短暫性腎功能下降的發生。

• 研究沒有排除非血壓相關原因導致的急性腎損傷，可能在分析中將其患者歸為血壓相關腎臟結局。

• 僅在基線和36個月時獲取血液信息，可能無法準確評估電解質紊亂。

  結論

強化降壓與非CKD高血壓患者的復合心血管疾病結局發生率降低相關，且不會增加腎損傷風險。

參考文獻：JAMA Netw Open. 2025;8(7):e2519604. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19604