近日，省醫保局聯合財政廳印發《關于進一步完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，對職工醫保門診統籌政策進行優化調整。此次調整聚焦群眾反映集中的"門檻費高、報銷比例低、封頂線不夠用"等問題，通過"一降兩升"的組合拳，切實減輕參保人員門診醫療費用負擔。新政將于2025年8月1日起在全省范圍內統一實施，預計惠及全省1600余萬職工醫保參保人員。
此次調整最受關注的是起付標準（俗稱"門檻費"）的大幅下調。根據新規，在職職工年度累計起付標準由原來的1500元降至800元，退休人員由1000元降至500元，降幅分別達到46.7%和50%。以某企業職工王先生為例，去年因糖尿病門診治療累計花費2300元，按原政策需自付1500元起付線后，剩余800元按60%比例報銷480元，實際自付1820元。

新政實施后，其自付部分將降至800+（1500×60%）=1700元，節省120元。對需要長期服藥治療的慢性病患者而言，這項調整意味著可以更早享受報銷待遇。在降低起付線的同時，新政對報銷比例進行了結構性優化。在職職工在一級及以下醫療機構就診的報銷比例由60%提高到70%，二級醫療機構由55%提高到65%，三級醫療機構保持50%不變；退休人員則分別對應提高5個百分點，達到75%、70%和60%。

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這種差異化設計既體現了對基層醫療的引導，又強化了對老年群體的保障。以蘇州市退休教師張阿姨的關節炎治療為例，其在社區醫院年度門診費用約5000元，按原政策報銷后自付2600元，新政實施后自付將減少至2075元，降幅達20%。值得注意的是，新政將門診特殊疾病待遇與普通門診統籌合并實施，取消原有特殊病種單獨設定的起付線。

如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等患者，原來需要分別支付普通門診和特殊病種的起付線，現在只需累計達到一個起付標準即可享受報銷，大大減輕了重癥患者的負擔。本次調整的另一亮點是年度支付限額的大幅提高。在職職工由原來的5000元提高至10000元，退休人員由6000元提高至12000元，增幅均達100%。

某地醫保局相關負責人算了一筆賬：假設某退休人員年度門診費用達到2萬元，按原政策報銷后需自付1.46萬元，新政下自付額將降至1.04萬元，節省4200元。這對需要長期服用靶向藥、開展康復治療的參保人尤為重要。為配合待遇提升，新政同步改進了管理服務。包括將符合條件的互聯網醫院復診費用納入報銷范圍，支持處方流轉和異地就醫結算，推廣"醫保電子憑證"全流程應用等。

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此次改革是對國家醫保局2023年門診共濟保障改革要求的深化落實。江蘇省醫保局待遇保障處負責人介紹，調整資金主要來源于三方面：一是單位繳費劃入統籌基金比例的提高；二是個人賬戶計入辦法的優化；三是醫保基金精細化管理帶來的結余。2024年全省職工醫保基金收支情況顯示，統籌基金累計結存可支付月數達18個月，為待遇提升提供了空間。

東南大學醫療保險研究中心主任指出，這次調整體現了"保基本、可持續"的改革思路。通過科學測算將基金承受能力轉化為群眾獲得感，既防止福利過度導致基金穿底，又確保保障水平與經濟發展相適應。特別是一級醫院報銷比例最高達75%，有利于推動分級診療，緩解大醫院人滿為患的狀況。
參保人員需注意以下實操要點：新起付標準按自然年度累計計算，8月1日前已發生的門診費用不計入新起付線；異地急診費用可憑證明材料回參保地報銷；家庭共濟賬戶仍可用于支付自付部分。各地市正在升級信息系統，8月1日起將自動按新標準結算，無需參保人額外申請。

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專家建議，慢性病患者可合理規劃就診時間，將部分檢查治療安排在新政實施后進行；常用藥患者可優先選擇基層醫療機構開藥；需大額治療的可分年度安排，充分利用提高后的封頂線。隨著政策落地，預計二級以下醫院的門診量將有明顯增長，建議錯峰就診。

這項惠及千萬職工的醫保新政，通過精準降低門檻、梯次提高保障，將有效緩解"門診看病貴"問題。據測算，全省職工年均門診負擔將減輕約300-800元，特別是退休人員和慢性病患者的獲得感更強。下一步，江蘇省還將建立待遇動態調整機制，根據基金運行情況持續優化保障政策，讓醫保改革發展成果更多更公平地惠及全體參保人員。