甘肅省對某幼兒園提級調查的通報很不錯，總的來說高效翔實、數據全面。今天想說說讀后感。

一是幼兒園本身。

通報中說「幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素）」「但使用比較后認為摻入顏料更鮮亮」，天然色素的確不太好看，是很多食品廠家不愿意用天然色素的原因。

這個小小的一個幼兒園有至少四名廚師。「廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下，將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發糕。」我覺得很可能是他們知識不夠，沒有想到這些顏料會給大批孩子造成不可逆的傷害。

通報里只說園長朱某琳吃了添加了顏料的食品，血鉛超標；沒說是否廚師血鉛超標。據一位博主說有“后廚阿姨”在西安住院。

這個幼兒園的34教職員工只有6人血鉛正常，不知道這6人中廚師是不是更多一些？如果是的話，想起回國的時候，看到一個人從長滿綠苔的河里釣上一條挺大的魚。他告訴我：這里水不行，這魚我們不吃。我心里暗想：哦，他跟很多美國人一樣，釣上來再放回去。結果他接著跟我說：這魚我賣給酒店。

二是當地醫院檢驗科。

這家檢驗科不僅擅自把7名兒童的血鉛中最高的兩個改成低數值，而且「該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題」，這是什么樣的騷操作？（

今天的第二篇會進一步分析

這件事通告沒有給出更多細節，期待進一步的調查：是哪些人改了報告？他們為什么這么做？還有其他哪些檢查也隨手改數字了？

通告說這個醫院：「對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒園連續7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進行系統性、關聯性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進行提醒，缺乏公共衛生安全意識。」

連續7名幼兒血鉛超高，都沒有通知相關部門，看起來是缺乏一個向上級公衛組織匯報的體系。

美國人對鉛中毒特別緊張，幾乎所有州都要求檢驗室向州健康部門上報血鉛檢測結果（不管正常與否），而且兒童檢測結果必須上報到全國疾控中心（CDC）用于全國監測，他們有一個為了監測并防治兒童（尤其是≤16歲）鉛暴露而設立的《兒童血鉛中毒預防項目》。

根據這個指南，不同水平的鉛要采取不同措施。比如，如果患者的血鉛水平≥ 35μg/L（中國目前<100都算正常），就要求相關部門對家長普及鉛中毒的知識，并對患者居住環境進行檢查，以識別潛在的鉛來源。

甘肅的這些孩子里，最讓我難過的是那名半年內測了6次的幼兒。我可以想象家長的焦慮擔心，也許他們給孩子吃了什么所謂的藥，然后不斷再測，希望看到情況好轉。但是孩子還在上幼兒園，還在吃彩色面點，他的血鉛數字后來上漲了嗎？家長感受到的，是傷心和絕望嗎？

三，甘肅疾控中心。

通報說：疾控中心在測267份血液樣本時，「僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規程。」

整個測量方法失之千里，當然測出來的結果都是錯的。對于這個報道，我既吃驚、又不是很吃驚。

據我了解，有的醫院沒有足夠的陽性對照，因此檢測發生問題都渾然不知。還是系統性管理和質量控制一直有很大的問題，只不過這次暴露出來了。

如果通過這次事件，整個社會更重視鉛中毒問題，電商平臺銷售更重視危害標識，血鉛水平的上報體系得到完善，各個實驗室的管理和質控得到加強，也算是烏云中的一道銀邊吧。

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