近年來，我國醫(yī)療保障體系持續(xù)深化改革，針對慢性病、特殊疾病（簡稱“慢特病”）患者的用藥負(fù)擔(dān)問題，多地推出創(chuàng)新性政策：取消門診慢特病待遇申請門檻，直接按病種納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例普遍提升至90%以上，同時(shí)取消或降低起付線（俗稱“門檻費(fèi)”）。這一系列舉措正在全國范圍內(nèi)加速落地，惠及數(shù)千萬需長期用藥的參保群眾。
傳統(tǒng)慢特病醫(yī)保報(bào)銷需患者提交病歷資料、填寫申請表并經(jīng)醫(yī)保部門審核，流程繁瑣且等待周期長。而據(jù)多地醫(yī)保局最新文件顯示，江蘇、山東、四川等省份已率先將高血壓、糖尿病等常見慢特病調(diào)整為“確診即享”模式。以江蘇省為例，2024年7月起，二級及以上醫(yī)院確診的慢特病患者，醫(yī)生在診療系統(tǒng)勾選相應(yīng)病種后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)完成備案，次日即可享受待遇。這種“醫(yī)醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的數(shù)字化改革，使患者免去跑腿蓋章的麻煩。

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更值得關(guān)注的是報(bào)銷門檻的降低。安徽省取消慢特病門診起付線，武漢市將年度累計(jì)起付線從800元降至200元，山東省對低收入群體實(shí)行“零起付”。陜西省醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，政策調(diào)整后，帕金森病患者年均減負(fù)達(dá)4200元，尿毒癥患者血液透析個(gè)人支付比例從30%降至8%。各地同步擴(kuò)大慢特病保障范圍：河北省將病種從30種增至45種，新增多發(fā)性硬化癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥等罕見病；廣東省將兒童孤獨(dú)癥、銀屑病等納入保障。

在藥品目錄方面，2025版國家醫(yī)保藥品目錄新增17種慢特病用藥，包括治療肺動(dòng)脈高壓的司來帕格片等高價(jià)特效藥。創(chuàng)新支付方式也在試點(diǎn)推廣。浙江省建立“長處方+送藥上門”服務(wù)，對穩(wěn)定期患者一次可開具12周藥量；天津市針對阿爾茨海默病等需持續(xù)用藥的病種，實(shí)行“按人頭打包付費(fèi)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管理患者健康的同時(shí)，可獲得結(jié)余資金激勵(lì)。

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醫(yī)保信息化建設(shè)為政策落地提供支撐。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，已實(shí)現(xiàn)三大功能突破：

1.智能識別系統(tǒng)：自動(dòng)抓取住院病歷中的診斷記錄，對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者推送待遇享受提醒；

2.跨省結(jié)算暢通：截至2025年6月，全國98%的三級醫(yī)院支持慢特病門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，河南籍糖尿病患者在海南療養(yǎng)期間，購藥可直接刷醫(yī)保卡結(jié)算；

3.欺詐預(yù)警機(jī)制：利用大數(shù)據(jù)分析異常購藥行為，某市曾通過系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)參保人短期內(nèi)跨多家醫(yī)院開取抗癌藥物，及時(shí)阻斷醫(yī)保基金流失。
盡管改革成效顯著，仍存在地區(qū)間待遇差異問題。比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在上海市年度報(bào)銷限額為10萬元，而部分中西部省份僅5萬元。對此，國家醫(yī)保局正在制定《慢特病醫(yī)療保障待遇清單》，擬在2026年前實(shí)現(xiàn)病種名稱、用藥目錄、報(bào)銷比例等關(guān)鍵要素全國相對統(tǒng)一。部分患者反映基層醫(yī)院藥品配備不足。針對此問題，福建省建立“雙通道”供藥模式，對縣域內(nèi)無法提供的特殊藥品，患者可憑處方到指定藥店購買并同等享受報(bào)銷。

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據(jù)權(quán)威部門透露，下一步改革將聚焦三個(gè)維度：

1.預(yù)防-治療-康復(fù)全周期管理：探索將慢特病篩查納入免費(fèi)體檢項(xiàng)目，北京朝陽區(qū)已試點(diǎn)糖尿病高危人群早期干預(yù)費(fèi)用醫(yī)保支付；
2.商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充：鼓勵(lì)開發(fā)覆蓋慢特病并發(fā)癥的普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，廣州市“穗歲康”2025版將終末期腎病透析并發(fā)癥納入保障；
3.居家醫(yī)療納入報(bào)銷：針對失能患者，研究將家庭病床服務(wù)、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備租賃費(fèi)等納入支付范圍。
這場以患者需求為導(dǎo)向的醫(yī)保改革，正在重構(gòu)慢性病管理生態(tài)。從“患者自證”到“政府主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)”，從“墊資跑腿”到“即時(shí)結(jié)算”，政策轉(zhuǎn)變背后體現(xiàn)的是醫(yī)療保障從“保疾病”向“保健康”的理念升級。隨著更多地區(qū)加入改革行列，預(yù)計(jì)到2025年末，全國慢特病患者門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例將整體突破75%，切實(shí)減輕“藥罐子”群體的生活壓力，為健康中國建設(shè)注入新動(dòng)能。