甘肅孩子血鉛中毒的事情,省一級聯合調查組這兩天公布了調查結果。
省一級調查在結論上和上一次天水調查組基本沒有區別,都認定幼兒園后廚購買顏料導致兒童血鉛中毒。
可能是因為第一次調查廣受各方質疑,第二次調查增加了很多過程性細節。比如網購顏料時間、計量、哪些廚房用具上有殘存等等。
這都很好,但是還是有一點點疑問沒有解答。比如,到底是什么顏料,能夠水溶嗎?
還有,關新聞媒體(新華社)之前發布的幼兒園視頻監控為啥看不到幾月幾日。調查組說:
媒體自己截取的。
那是不是可以把完整畫面放出來?
在其它廣受質疑的方面此,調查組也有動作。
比如對幼兒園周邊空氣、水樣、土壤等進行采集,并送到北京檢測,結果是符合標準的。白銀有色集團那個鉛礦轉運站,2006年導致甘泉鎮吳家河村鉛中毒的幾家企業原地塊也都檢測了,都沒毛病。
再比如調查組還發現褐石培心幼兒園違規辦學,當地市場監督管理人員違規收受禮品卡,接受園方宴請,以及教育部門對幼兒園違規辦學視而不見的情況。
這些調查結果比第一次詳實很多,但乃悟還是有一個小小的點沒有看明白,就是孩子為啥在甘肅檢查沒事兒到西安基本全部住院的問題。
調查組稱,天水市第二人民醫院檢驗科室,違規修改了兒童的血鉛數據。將7份樣本中的2份進行了修改:
而且不是第一次。
還有甘肅省疾控中心。調查組稱,7月2日~3日,甘肅省疾控中心對267份樣本的檢測數據嚴重失真,主要是因為搖勻后靜置時間太長。
我不明白,買顏料給孩子們吃的又不是天水市第二人民醫院,他們為什么要修改樣本?
你看,通報中沒有提到幼兒園向醫院行賄,在沒有任何好處的情況下,檢驗科為什么要冒著重大風險,去修改病人的檢測報告?
根據CDC公布的《重金屬污染診療指南(試行)》中的確提到,醫療機構應該積極進行流行病學調查,認真篩查受污染人群。
但指南中同時提到,兒童連續兩次靜脈血鉛≥200mg/L 者,就可以診斷為兒童鉛中毒。7份樣本中,超過200的也有,為啥有的改了,有的又沒被修改呢?
乃悟仔細對比了一下,發現這被修改兩份樣本,是7份樣本中血鉛含量最高的。為啥只改最高的,這個原因乃悟百思不得其解。
另外我還不明白,在輿論沸騰,天水市已經成立聯合調查組的情況下,甘肅省疾控中心的檢驗人員沒有把樣本混勻,而且在明顯出現血漿、血液分層的情況下,只提取了上層血液進行檢測:
導致檢測結果與實際值出現巨大差異。
血漿和血細胞的分離較為明顯,檢驗人員光是肉眼就能發現。就算一份兩份沒發現,二百多份都沒發現,這可真是那個。
乃悟又問了問華西醫學院畢業的檢驗科醫生,對方表示這種情況現實中幾乎不會出現。因為每一步都有相應的操作指南。
醫院、CDC檢測血鉛含量,主要采用石墨爐原子吸收光譜法。而根據中國衛健委發布的《中華人民共和國國家職業衛生標準》中明確提到,在冷凍樣品靜置恢復到室溫后,要:
充分振搖均勻。
調查組稱,之所以出現這種情況,是因為,疾控中心接到任務后沒有引起重視,組織管理不力,主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作。
從組成上來說,第一次調查組以天水市部門為主,但包括省衛健委、省疾控、國家教育部、市監局、國家衛健委都參與其中。
第二次則是以省級部門為主,只是多了紀委部門、國家生態環境部,以及國家食安辦作為督辦。
乃悟忍不住想,調查組提了一級,天水不但醫院檢驗科的問題就曝光了,褐石培心幼兒園沒有辦學許可證,分管學前教育和市場監管的干部收受利益輸送就兩年不管也曝光了。
要是再提一級,疾控中心為啥搖不勻是不是也能有個說法。
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