各定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店:
為規(guī)范醫(yī)保基金使用,堅決抵制違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,更好保障參保群眾合法權(quán)益,根據(jù)上級關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃的要求,我市一級及以下醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資源配置和醫(yī)保結(jié)算分級管理評估準入工作已基本完成,現(xiàn)就加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作告知如下:
一、強化協(xié)議管理,履行法定責(zé)任
嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《呼倫貝爾市定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》《呼倫貝爾市定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等國家及地方相關(guān)規(guī)定,杜絕任何違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。各定點醫(yī)藥機構(gòu)務(wù)必嚴格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,全面履行協(xié)議約定的責(zé)任和義務(wù),協(xié)議中明確的醫(yī)保基金使用規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量標準、費用結(jié)算流程等內(nèi)容是醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行考核和管理的重要依據(jù),任何違反協(xié)議的行為都將受到嚴肅處理。
二、強化自我約束,提高自律意識
獲得分級評定結(jié)算資格,絕非獲得醫(yī)保定點“保險箱”,各定點醫(yī)藥機構(gòu)要強化責(zé)任意識,明確法定代表人或主要負責(zé)人為第一責(zé)任人,定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)師藥師需嚴格遵循“因病施治、合理用藥”原則,杜絕為追求“業(yè)績”過度開具檢查或藥品;藥師需嚴格審核處方,確保處方藥銷售規(guī)范,對疑似違規(guī)處方及時拒付調(diào)配并上報;結(jié)算人員需準確核對參保人身份及報銷資格、防止冒名就醫(yī)、虛假結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)務(wù)必保持高度自律,落實自我管理主體責(zé)任,常態(tài)化開展自查自糾,確保信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺穩(wěn)定對接,數(shù)據(jù)實時傳輸準確完整,積極配合疑點數(shù)據(jù)核查,提升主動適應(yīng)智慧監(jiān)管的能力。
三、強化基金監(jiān)管,加大懲處力度
各級醫(yī)療保障部門將持續(xù)升級完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則庫,充分運用大數(shù)據(jù)分析醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為、基金使用情況,對任何違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的行為,一經(jīng)查實,立即按服務(wù)協(xié)議約定追究違約責(zé)任,同步啟動行政處罰立案程序,追溯既往違規(guī)情形一并依法查處。同時醫(yī)療保障部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度、統(tǒng)一執(zhí)法尺度、規(guī)范執(zhí)法程序,對納入定點的醫(yī)藥機構(gòu)實施從嚴管理、重點檢查,以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
在此,歡迎廣大參保群眾向醫(yī)保部門舉報涉及醫(yī)保基金管理使用的違法違規(guī)行為,對符合舉報獎勵條件的,醫(yī)保部門將依法依規(guī)給予資金獎勵,同時嚴格保護舉報人個人信息和隱私安全。
舉報電話:0470-8115893
0470-8115811
特此告知。
呼倫貝爾市醫(yī)療保障局
2025年7月23日
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