（原文寫于6月29日）
昨天防控方案第九版出來，我就在昨天的微博里面提到一點，考慮到Omicron的傳染性和致病力，考慮到目前疫苗接種和既往感染帶來的保護力，再考慮到醫療系統的承受能力，目前的7+3已經是一個很大的進步了。
而核心問題是醫療系統的承受能力，這并不是很多人以為的患者太多、單純床位數量不夠或者醫生太忙，這是涉及到整個分級診療的深層問題。
這是我近期寫過最長的文章
一
一個小問題：怎樣擠垮日本的醫療系統？
做法其實很簡單，讓患者們都去醫院看病，日本的醫療系統就直接擊穿了。
注意，我這里討論的不特指新冠疫情期間，在任何一個時間點，只要日本所有（或者說大部分）患者都去醫院看病，醫院會直接不堪重負進入崩潰狀態。具體什么叫做「崩潰狀態」呢？就是醫護人員工作嚴重超負荷，醫院積壓了大量準備做手術的患者，很多孕產婦的產檢、慢性病患者的治療（比如化療、透析等）無法如期進行，一些患者由于治療延誤（或者完全無法被收治）而使得病情加重，甚至死亡。
這里就要說說日本的醫療體系了，日本建立了比較齊全的分級診療體系。全日本有八千多家醫院，以私立醫院為主，私立醫院的數量大約是國立/ 公立醫院的五倍，另外比醫院數量多十倍的是診所，全日本共有九萬多家，而診所則幾乎以私立為主。

正常情況下，日本老百姓遇到頭痛腦熱的問題，是不能直接到大醫院門診看病的（急診除外），通常就在家附近的診所就診，而大醫院主要負責復雜手術和科研等任務，以及一些診所、小醫院無法解決的問題，患者需要后面這些基層醫療機構開具的轉診信（「紹介狀」または「診療情報提供書」），在預約后方可到大醫院就診。
而當一些重大疾病的患者（例如腫瘤）在日本大醫院做完手術，后期需要進行常規化療，大醫院會將患者轉到家附近的基層醫療機構，進行后續治療，這樣既方便患者的生活照顧，也節省床位留給其他重癥患者。
我自己在日本時也看過幾次小病，都是在附近的診所解決的。留學生也有國民健康保險，日本政府報銷70%的費用，自己只需要承擔剩下的30%（有時候這30%的一部分還可以找學校報銷）。
二
舉日本的例子，主要是想說明一個問題。即便是在日本這種醫療水平發達的國家，大醫院也是無力承擔主要的醫療任務，在疾病金字塔中，大多數疾病并不需要最頂尖的醫護人員，他們的精力應當由于處理數量較少但更加復雜的疾病。
所以可以說日本的醫療水平依靠良好的分級診療，也可以說分級診療推動了日本醫療的進步，這兩者應當是相輔相成的。
而分級診療，恰恰是我們國家過去十幾年醫改中反復提及、但仍然難以解決的老大難問題。
在座的各位可以思考一下兩個問題：
1. 離你家最近的社區衛生服務中心在哪里？
2. 你上次是什么原因去那兒看病？
實際上就我之前問周圍朋友的結果，很多人壓根別說去看病了，連附近有沒有社區衛生服務中心都不清楚。
大多數人看病的途徑是：自己或家人一有頭疼腦熱，直接掛個大醫院的號去看了。廣州幾大醫院常年爆滿，畢竟很多人看病最次的都得是個大學附屬醫院。
這里說一些更加具體的數字：根據2019年的數據，全國一級、二級和三級醫院的床位使用率逐級增高，三級醫院的病床使用率是97%。而在一些大城市的三甲醫院，這個數字是常規超過100%的。
（可能有人好奇如何能超過100%？很簡單，就是各種加床。病房里以及走廊里加床已經一點都不新鮮了，我見過樓道間和茶水間加床的，就差把病床塞到醫生辦公室了。）
在這種馬太效應的作用下，強者恒強，弱者愈弱，大醫院的醫護人員忙的倆周轉，小醫院、診所卻日常門口羅雀。而放眼到全國范圍內，北上廣等一線城市的大醫院成為了全國人民的醫療首選目的地，承擔主要醫療任務的縣級醫院卻在為人才流失問題發愁。
三
而當三甲醫院的門診量和住院床位日常接近飽和狀態，這其實是一個非常脆弱的醫療系統，相當于把整個重負放在了金字塔頂端。
然后，新冠來了。
在疫情的前兩年，面對原始毒株、Alpha、Delta，在病例數有限的情況下，依靠疫苗和嚴格的NPI策略，醫療系統仍然是有能力應對的。但是當時間到了2022年的Omicron時期，現有疫苗預防感染的保護力顯著下降，面對傳染性極強、R0可能接近10的Omicron，防疫體系承受了前所未有的壓力。
在這里，我們提一個國家——新加坡。
新加坡的防疫我之前寫過不少，在2018年Lancet發布的全球195個國家和地區的醫療質量和可及性排名中，新加坡排名全球第22位，亞洲第2，僅次于日本。而在彭博社的2014年醫療保健系統排名中，新加坡在參與排名的51個國家中位列第一。
但新加坡在醫療上的投入比例并不算太高（相對于其他發達國家），新加坡的醫療支出占GDP的4%，低于中國的5%，韓國的8%，日本的10%，更是遠遠低于美國的17%。新加坡共有1.4萬名醫生（每千人2.5名醫生，2019年數據），4.2萬名護士（每千人7.5名護士），而整個新加坡只有10家公立醫院（8家綜合醫院和2家專科醫院）。
在新冠全球大流行期間如何充分利用現有的醫療資源，成為了新加坡政府最重要的事情之一。新加坡的抗疫經驗有許多值得參考的地方，這里只說一點，就是新加坡的PHPC（Public Health Preparedness Clinic，公共衛生防范診所）。

PHPC是在SARS之后建立的一套應對突發公共衛生事件的初級診療系統，其主力的并非公立醫院，而是遍布新加坡的968家社區診所。新加坡衛生部（MOH）對PHPC診所的要求是必須要有1名全科醫生，提供初級全科醫療服務，MOH通過統一指揮，讓這些私立為主的診所按照同一標準診斷、上報和轉診患者。在新冠大流行的兩年當中，這些診所承擔了大量接種疫苗、分發藥物（如Paxlovid）和基礎治療等工作。
而MOH給這些診所的支持也是多方面的。比如在物資方面，MOH免費為診所醫護人員提供長達 12 周的個人防護裝備以及6周的抗病毒藥物，診所也可以優先從國家儲備中獲得抗病毒藥物和疫苗。在診金方面，新加坡公民和永久居民因為呼吸道癥狀到這些私人診所就診，看診費和醫藥費為10新幣（約50人民幣），而MOH會給診所60新幣的補貼（無論患者最終是否被確診為新冠）。
所以新加坡抗疫的重要策略是，充分利用基層的醫療力量，避免綜合醫院和專科醫院出現醫療擠兌。實際上面對傳染性極強的Omicron，如果讓大型醫院承擔主要防疫任務，恐怕任何一個國家的醫療系統都會崩潰，因為醫療系統從來就不是為新冠一種病而設立的。
四
我們再回到國內。這次的上海疫情給了我們很多防控經驗，還有更多的教訓。
實際上，相較于新加坡的PHPC，上海也是國內率先提出建設社區衛生服務中心發熱哨點診室的城市。但是，上海的發熱哨點診室只有203家，而上海的面積和常住人口數量都遠超新加坡。
換算下來，上海每10萬人口有發熱哨點診室1家，而新加坡PHPC的這個數字是29家。
所以在基層醫療方面，目前我們面臨的兩大問題是，第一，我們的基層醫療機構數量明顯偏少；第二，即便數量少，很多患者還不愿意去這些機構初診。
這不單單是上海一個城市的問題，這是全國各地都面臨的；這個不是新冠一個疾病會面臨的，所有疾病都會。
比如廣州今夏的流感。
關于廣州這波甲流，我也寫過一些相關文章。我自己備了一盒抗病毒藥物放家里，我剛查了一下，這個藥廣州的線上藥房已經買不到了，外地發貨送到廣州需要3天左右時間。而實際上，和許多其他抗病毒藥物類似，流感一旦確診，抗病毒治療應當盡快開始（尤其是有高危因素的兒童和老年人），最好是在48小時甚至24小時內開始。
也就是說，當這些藥送達時，流感患者的最佳治療時間可能都已經過了。
在理想的情況下，應當是有流感癥狀的患者到家附近的社區衛生服務中心（診所），醫護人員診斷是流感后，開具處方，患者直接在診所藥房（或附近藥店）拿到抗病毒藥物，然后回家吃就行了。
而不是都擠到大醫院，跟上千同樣發燒咳嗽的人排上幾個小時的隊伍，然后可能還面臨最后無藥可開的情況。同樣問題也會出現在新冠上面，隨著傳染性更強變異體的出現（Omicron BA.4/ BA.5等），單純有Paxlovid這樣的口服抗病毒藥是不夠的，如何讓這些藥物更好更快的運用在有需要的患者身上，是需要盡快研究的一個問題。
防疫過程當中最難的是什么？有人覺得是嚴格的病例追蹤，有人覺得是更高效疫苗和藥物的研發，誠然這些都非易事。但也許更難的，是建立更加合理的轉診體系——一件我們做了了十幾年都還沒有做好的事情，這是醫療體系改革的真正深水區。
2003年的SARS，如果說對于中國衛生系統最深遠的影響，我想是建立了突發公共衛生事件的應急體系，以及后來的傳染病疫情直報系統和全國流感監測網絡等，這些改變讓我們在過去近二十年與各種傳染病的對抗當中贏得先機。
希望新冠這場艱難而漫長的戰爭，能讓我們發現不足，不斷進步。