關(guān)于這些問(wèn)題，之前寫(xiě)過(guò)好幾篇文章，高血壓患者，血“同型半胱氨酸”高，補(bǔ)充葉酸吃多少？ 高血壓患者，為什么要查血“同型半胱氨酸”？ 。但還是有問(wèn)題提出，就把我了解的有關(guān)情況說(shuō)一下。

高同型半胱氨酸血癥是心血管危險(xiǎn)因素，并不是新提出的。

有人說(shuō)高同型半胱氨酸血癥是心血管危險(xiǎn)因素還沒(méi)有得到認(rèn)可，這是誤解。

高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素

血液中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增高是心血管危險(xiǎn)因素，會(huì)加重動(dòng)脈硬化，早就有這個(gè)說(shuō)法。對(duì)于高血壓患者，高血壓本身就是心血管危險(xiǎn)因素，如果再加上高同型半胱氨酸，心血管風(fēng)險(xiǎn)就更高了。所以，很多國(guó)家都把血同型半胱氨酸增高作為高血壓患者的心血管危險(xiǎn)因素，而且早些年的標(biāo)準(zhǔn)還要嚴(yán)格。在中國(guó)高血壓防治指南2010年版中，高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)是≥10μmol/L，比當(dāng)時(shí)正常人的正常值標(biāo)準(zhǔn)15μmol/L還要嚴(yán)，那時(shí)候歐美也是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

這個(gè)高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)，在2018年版的《中國(guó)高血壓防治指南》中作了修訂，改為≥15μmol/L了。

高血壓患者合并高同型半胱氨酸多發(fā)腦卒中，補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的研究，是這樣一步步走過(guò)來(lái)的。

• 高血壓患者補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的研究，是從我國(guó)高血壓患者腦卒中發(fā)病率高引起的。

腦卒中是我國(guó)心血管病死亡的首位死因，而且每年都在增長(zhǎng)，年增幅高達(dá)8.7%。研究發(fā)現(xiàn)，西方高血壓患者發(fā)生心肌梗死的多，我國(guó)高血壓患者發(fā)生腦卒中的多。對(duì)老年高血壓的兩項(xiàng)研究就發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的腦卒中和心肌梗死的比值分別為13和6.6，而日本是5，歐美是2。

腦卒中的危險(xiǎn)因素之一是高同型半胱氨酸。接下來(lái)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓患者中普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸的現(xiàn)象。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓患者合并高同型半胱氨酸血癥的要占到75%到80%。

這就提示醫(yī)生，我國(guó)高血壓患者腦卒中高發(fā)，是和高同型半胱氨酸血癥的人多有關(guān)。

因?yàn)橥桶腚装彼岷透咄桶腚装彼嵫Y的英文首字母都是“H”，就有專(zhuān)家提出了“H型高血壓”的概念。但是，這并沒(méi)有在高血壓的分型中正式分為一種類(lèi)型。

• 為什么我國(guó)高血壓患者中高同型半胱氨酸血癥的人多呢？

這和我國(guó)高血壓人群存在葉酸缺乏和有關(guān)葉酸代謝酶的異常有關(guān)。

我們身體里同型半胱氨酸的代謝需要葉酸和一些酶的參加，其中關(guān)鍵性的一個(gè)酶，叫做“亞甲基四氫葉酸還原酶”，這也是和葉酸代謝有關(guān)的酶。如果葉酸缺乏或者這個(gè)酶有問(wèn)題，就會(huì)影響同型半胱氨酸的代謝，血液中同型半胱氨酸水平就會(huì)增高。

可是，研究酶的基因發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓人群中相當(dāng)一部分人這種酶的基因型不一樣，屬于“TT型”（具體就不細(xì)說(shuō)了）。這種“TT”型基因的人，四氫葉酸還原酶的活性就明顯降低，容易葉酸缺乏。這種基因類(lèi)型的人，在我國(guó)高血壓人群中占比達(dá)到25%，而在其他種族的人群中只占到10%~12%。

由于我國(guó)居民的烹飪、飲食習(xí)慣，本身的葉酸攝入就偏低，再加上這種酶基因的缺陷，所以我國(guó)高血壓人群合并高同型半胱氨酸血癥的就多，腦卒中的發(fā)病率就高。

• 補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的研究。

對(duì)于高血壓患者，既然葉酸缺乏、血同型半胱氨酸升高增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，那是不是可以補(bǔ)充葉酸來(lái)降低同型半胱氨酸，減少腦卒中呢？補(bǔ)充葉酸有沒(méi)有用、有沒(méi)有副作用呢？因?yàn)槿~酸也可以促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，所以，還要看看療效和安全性問(wèn)題。

于是，就有了對(duì)高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的臨床研究。

初始研究用的藥，就是依那普利葉酸片，“依葉片”。這里面依那普利是降壓藥，每片10mg，葉酸每片0.8mg，最高用到每天2片，降壓不達(dá)標(biāo)還可以加其他降壓藥。研究下來(lái)的結(jié)果，比單純降壓治療，可以進(jìn)一步降低21%的首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而且長(zhǎng)期服用，安全性也是好的。

把降壓藥和葉酸做到一起，是為了服藥方便，減少漏服。我曾經(jīng)咨詢(xún)過(guò)為什么選用依那普利，回答是依那普利和葉酸的結(jié)合比較好。

高血壓患者補(bǔ)充葉酸不一定要吃依葉片

因?yàn)?strong>不是所有的高血壓患者都服用依那普利，所以，臨床醫(yī)生們又做了很多研究，對(duì)高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者，降壓治療加上小劑量葉酸，也都取得了良好效果，所以，不是非要吃依葉片的。

當(dāng)初降壓補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的研究，依葉片是生產(chǎn)廠家提供的。對(duì)于這樣的研究結(jié)果，專(zhuān)家們是很審慎的。因此，我國(guó)高血壓防治指南（2018）是這樣建議的，對(duì)于“高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，必要時(shí)可以加服小劑量葉酸”。

臨床上如果單獨(dú)補(bǔ)充葉酸效果不佳，還可以加些B族維生素。

主要參考文獻(xiàn)：

1. 中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2018.12

2. H型高血壓診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 李建平,盧新政,霍勇,等，中華高血壓雜志. 2016，24(02)

（版權(quán)所有，未經(jīng)本人授權(quán)不得轉(zhuǎn)載！）