作者：醫法匯

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案情簡介

患者趙女士，54歲，因“左肺癌術后2年余，胸悶氣喘1月余”入住市醫院腫瘤科，初步診斷及確診診斷均為：1、左肺下葉腺癌術后pT2N2M10IIla期cT2N2MIaIV期EGFR19DEL+，ALK、R0S1-；2、胸膜繼發惡性腫瘤；3、雙肺繼發惡性腫瘤；4、腦繼發惡性腫瘤；5、腦膜繼發惡性腫瘤；6、骨繼發惡性腫瘤；7、左側頸內靜脈血栓形成；8、間質性肺炎；9、藥物性血小板減少；10、左側胸膜腔積液。同日，醫院向家屬下達《病危通知書》。

入院第2天，經查房，患者神志清，精神尚可，飲食、入眠、二便正常，訴仍感心慌、胸悶、呼吸困難，轉入院時稍好轉。患者目前無化療、靶向治療指征，主要給與相應的對癥處理，故治療上給與哌拉西林他唑巴坦4.5g靜滴q8h抗炎；第4天經查房，患者神志清，經審查，進食少量流食，仍感胸悶不適，較前緩解不明顯、因胸悶較重，晚間入眠差。

第5天，患者家屬簽署拒絕或者放棄醫學治療告知書，患者放棄：1.呼吸機輔助呼吸、電除顫、心肺復蘇；2.使用藥物升血壓、升心率、興奮呼吸。當日15:00患者開始出現胸悶加重，因患者家人放棄一切搶救措施，隨后患者出現意識不清、呼吸減慢減弱，心率下降，血壓為80/40mmHg，16:05患者出現呼吸停止， 16:30心電監護呈一條直線，報臨床死亡。死亡診斷為1、呼吸衰竭；2、左肺下葉腺癌術后pT2N2M10IIla期cT2N2MIaIV期EGFR19DEL+，ALK、R0S1-；3、胸膜繼發惡性腫瘤；4、雙肺繼發惡性腫瘤；5、腦繼發惡性腫瘤；6、腦膜繼發惡性腫瘤；7、骨繼發惡性腫瘤；8、左側頸內靜脈血栓形成；9、間質性肺炎；10、藥物性血小板減少；11、左側胸膜腔積液，患者家屬放棄尸體解剖。

患者家屬認為，市醫院存在醫療過錯，導致患者最終死亡，起訴要求賠償各項損失共計20余萬元。

法院審理

訴前，經市級和省級醫學會兩次醫療事故鑒定，鑒定結論均認定不屬于醫療事故。但醫學會認為醫方在診療過程中存在以下過錯：1、患者有呼吸道癥狀、體征，輔助檢查均支持肺部感染，也采取了抗感染治療，但病程記錄中并未記錄，向家屬交代不全面；2、醫生對患者病情快速發展估計不足，對家屬告知不全面；3、護士在執行醫囑過程中，未嚴格執行每八小時輸入哌拉西林他唑巴坦。

患者家屬又單方委托司法鑒定所進行醫療損害鑒定，鑒定意見認為醫方存在治療時應用抗菌藥物未按醫囑間隔時間執行醫囑不規范，未及時進行藥敏實驗和細菌培養，選用抗菌藥物不規范，未盡適時詳盡知情告知義務，未盡危險注意義務的醫療行為過錯；醫方醫療行為過錯與患方后果（死亡）間存在間接因果關系（輔助因素），過錯原因力大小（參與度）為20%為宜。訴訟中，市醫院以單方委托鑒定為由申請重新鑒定，一審法院先后委托兩家鑒定中心，均因未進行尸檢，無法滿足鑒定要求，不予受理。

一審法院認為，本案雖經鑒定不屬于醫療事故，但三家鑒定機構均認為醫方存在給藥時間間隔未按醫囑執行、病程記錄不全、病情告知不全的不足的過錯。醫療損害鑒定意見書所依據的鑒定材料均是從市醫院處調取，鑒定機構具有法定資質，鑒定人也出庭接受質詢，醫院雖有異議，但未提交證據予以佐證其主張，鑒定意見應予以采信。考慮到患者自身個體差異性、疾病本身復雜性、未知醫療風險、臨床疾病有效控制的不確定性、家屬對診療的配合情況等因素，認定市醫院承擔20%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計18萬余元。

市醫院不服，認為患方單方委托的鑒定意見不應作為判決依據，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。目前醫療損害責任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的舉證原則，當事人對自己提出的主張有收集或提供證據的義務，并有運用該證據證明主張的案件事實成立或有利于自己的主張的責任。由于該類案件涉及醫療專業問題，通常需要通過專業的鑒定機構進行鑒定確認。在目前“兩元化”的鑒定體制下，存在醫療損害鑒定和醫療事故技術鑒定兩種鑒定模式，而醫療損害鑒定又存在醫學會鑒定和司法鑒定機構鑒定兩種情形。

醫療事故技術鑒定是由醫學會組織有關臨床醫學專家和法醫學專家組成的專家組，運用醫學、法醫學等科學知識和技術，對涉及醫療事故處理的有關專門性問題進行檢驗、鑒別和判斷并提供鑒定結論的活動。而醫療損害司法鑒定是人民法院在審理醫療損害賠償糾紛案件中，依職權或應當事人的請求，委托具有法定鑒定資質的鑒定機構對患方所訴醫療損害結果與醫療行為有無因果關系有無過錯等專門性問題進行分析、判斷并提供鑒定結論的活動。

醫療事故技術鑒定是衛生行政部門對醫療機構及其醫務人員進行行政處罰的依據，嚴重者可能會構成醫療事故罪被追究刑事責任，目前在民事案件中已很少使用。經醫療事故技術鑒定不構成醫療事故，但有證據證明患者的損害確屬因醫療行為所造成，并且醫療機構未能證明自己不存在醫療過錯及未能證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系的，醫療機構仍應承擔相應的損害賠償責任。本案中，患者因左肺癌術后2年余、胸悶氣喘1月余入住市醫院腫瘤科，5日后死亡。雖經鑒定不屬于醫療事故，但醫學會醫療事故技術鑒定書、醫療損害鑒定所鑒定意見書，均認為市醫院診療過程中存在給藥時間間隔未按醫囑執行、病程記錄不全、病情告知不全的不足，故法院采信醫療損害鑒定意見判決醫院承擔20%的賠償責任。

對于當事人單方自行委托鑒定機構出具的鑒定意見并非不具有法律效力，其雖然不屬于我國《民事訴訟法》所規定的八種證據中的“鑒定意見”，但其也是訴訟一方當事人提供的，經過一定程序由具有相應專業能力的機構對案件所涉及的專業性問題所作出的意見，具有書證的性質。本案中鑒定機構所依據的鑒定材料中的住院病歷是從醫方調取，醫方在兩次醫療事故技術鑒定中均予以認可，且該鑒定中心也有相應的鑒定資質，醫方雖然對患者自行委托的鑒定意見有異議，但是沒有足以反駁的證據或者理由，故此其異議沒有得到法院的支持。

另外，醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑作為患者住院病歷的一部分，在病歷中以醫囑單的形式出現，分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑的內容應當準確、清楚，每項醫囑只能包含一個內容，并要注明下達的時間，而且要具體到分鐘。這里特別應當注意的是醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師進行書寫，醫囑執行完畢后應當由執行者立即簽字記錄，本案中，醫方診療過程中存在給藥時間間隔未按醫囑執行、病程記錄不全，違背了病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范的基本要求。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）