近年來(lái)，隨著國(guó)家及各地區(qū)耗材集采落地實(shí)施，規(guī)則日趨完善，集采本來(lái)向著多方共贏的方向邊際改良，擠掉中間環(huán)節(jié)費(fèi)用，滿足醫(yī)院臨床需求，同時(shí)兼顧企業(yè)合理利潤(rùn)，然而這一穩(wěn)定的預(yù)期卻突然被打破。

3月19日，河北牽頭的京津冀“3+N”聯(lián)盟28種醫(yī)用耗材集采擬中選結(jié)果公示，慘烈空前，擬中選品種202個(gè)，非中選品種546個(gè)，中選率僅27%。這意味著超7成產(chǎn)品被淘汰，在集采區(qū)域2年內(nèi)無(wú)法有效銷售。

此次集采對(duì)國(guó)采建立的主流集采規(guī)則——保底條款、復(fù)活機(jī)制，全部棄之不用，而是報(bào)價(jià)有上限，競(jìng)價(jià)無(wú)底線，甚至對(duì)已被國(guó)采棄用的“唯低價(jià)中標(biāo)”原則再度強(qiáng)化。曾經(jīng)引發(fā)大型踩踏的冠脈支架集采，報(bào)價(jià)不超過(guò)最低價(jià)1.8倍即可獲得擬中選資格，而本輪集采操作更狠，最高擬中選價(jià)格不得超過(guò)最低擬中選價(jià)格的1.5倍。

最后，一場(chǎng)大型失控不可避免，報(bào)價(jià)之低讓參與企業(yè)大跌眼鏡，難以置信，集采再次開(kāi)啟瘋狂的內(nèi)卷模式。因?yàn)锳組中選率嚴(yán)重不足，此次集采曾在2月2日啟動(dòng)13個(gè)采購(gòu)品種16個(gè)產(chǎn)品分類的熔斷補(bǔ)救工作。南微醫(yī)學(xué)止血夾中標(biāo)價(jià)比出廠價(jià)低25%左右，疑似觸及成本價(jià)（2023Q3銷售凈利率為22.6%），而政府集采嚴(yán)禁低于成本價(jià)中標(biāo)。“神經(jīng)介入導(dǎo)引導(dǎo)管及支撐輔助導(dǎo)管-遠(yuǎn)端通路組（長(zhǎng)度＞100厘米）”的中選率僅為10%，而“顱內(nèi)取栓支架”的中選率為20%，均遠(yuǎn)低于此次集采上限中選率70%。

此次集采到底要傳達(dá)什么信號(hào)？由國(guó)采定下的溫和基調(diào)是否出現(xiàn)變數(shù)？

01

唯低價(jià)中標(biāo)愈演愈烈

先回到國(guó)采，樹立一個(gè)參照系。

第四批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采去年11月30日在天津開(kāi)標(biāo)，競(jìng)價(jià)規(guī)則延續(xù)脊柱國(guó)采的溫和態(tài)勢(shì)，企業(yè)不用過(guò)分內(nèi)卷，實(shí)行保底復(fù)活機(jī)制，確保在合理降價(jià)基礎(chǔ)上更多企業(yè)獲取中選資格，其中人工晶體類價(jià)格＜最高申報(bào)價(jià)60%，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類價(jià)格＜最高有效申報(bào)價(jià)40%的，復(fù)活獲得擬中選資格，均不受參與及中選企業(yè)數(shù)量限制。有128家企業(yè)進(jìn)行申報(bào)，最終有126家企業(yè)擬中選，中選率98%。新華社將此次集采規(guī)則亮點(diǎn)歸納為“巧規(guī)則、穩(wěn)臨床、促創(chuàng)新”。

現(xiàn)在我們對(duì)京津冀“3+N”聯(lián)盟集采的真相將看得更清楚。A組、B組的最高中選率為70%，每個(gè)競(jìng)價(jià)組內(nèi)采用競(jìng)價(jià)方式，最高擬中選價(jià)格不得超過(guò)最低擬中選價(jià)格的1.5倍，B組的擬中選價(jià)格不高于A組平均擬中選價(jià)格。

只對(duì)最高價(jià)做出約束，最低價(jià)由你們打架決出。這必然引發(fā)多方博弈中的囚徒困境，部分廠家直接殺到地板價(jià)，導(dǎo)致與其同組其他競(jìng)品全部不符合 “報(bào)價(jià)不超過(guò)最低價(jià)1.5倍”的擬中選條件。

大規(guī)模熔斷被觸發(fā)，涉及16個(gè)產(chǎn)品分類。

當(dāng)A組擬中選數(shù)未達(dá)到70%中選率且小于等于2個(gè)時(shí)，即啟動(dòng)熔斷補(bǔ)救機(jī)制，非擬中選產(chǎn)品重新報(bào)價(jià)，從低到高遞補(bǔ)，申報(bào)價(jià)仍不高于最低擬中選價(jià)格1.5倍（含）。如果熔斷補(bǔ)救后，A組實(shí)際中選率仍未達(dá)到70%且不能滿足需求，將啟動(dòng)談判機(jī)制確定擬中選。

然而，還是發(fā)生大離譜事件。

以“神經(jīng)介入導(dǎo)引導(dǎo)管及支撐輔助導(dǎo)管”為例，共分為4個(gè)組，其中，遠(yuǎn)端通路大于100厘米組共有57張注冊(cè)證報(bào)名，A組6張注冊(cè)證，B組51張注冊(cè)證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)需求量總計(jì)2萬(wàn)條左右，A組超過(guò)1.2萬(wàn)條。從擬中選結(jié)果看，可謂是異常慘烈，沒(méi)有贏家。

A組最低價(jià)上海心瑋1905.96元/條擬中選，普微森熔斷報(bào)價(jià)2858.88元/條擬中選，跨國(guó)企業(yè)強(qiáng)生和微仙放棄熔斷報(bào)價(jià)，最終A組心瑋、普微森和蘇州中天中選；B組最低價(jià)山東維心和譜高醫(yī)療擬中選，最終大于100厘米組僅中選6家，且全部為國(guó)產(chǎn)企業(yè)，中選率10%。

再看看“顱內(nèi)取栓支架”，共29張注冊(cè)證報(bào)名，中選6張，中選率20%，其中A組3家熔斷進(jìn)入。A組最低價(jià)上海心瑋4799.69元/條擬中選，江蘇尼科、柯惠醫(yī)療、珠海通橋均以熔斷報(bào)價(jià)7199.54元/條擬中選；B組最低價(jià)珠海通橋和久事神康擬中選。

從擬中選價(jià)格來(lái)看，也是妥妥的唯低價(jià)中選，中選平均降幅約80%。如此低的中選率和如此大的降幅給中選和非中選企業(yè)今后的發(fā)展都帶來(lái)巨大的沖擊。

盡管在確保臨床使用、供應(yīng)穩(wěn)定上有優(yōu)勢(shì)，市場(chǎng)占有率高的頭部企業(yè)在本輪3+N聯(lián)盟集采中也很受傷。安杰思止血夾未能中選，因?yàn)榧山祪r(jià)程度超出公司預(yù)期。南微醫(yī)學(xué)止血夾相比掛網(wǎng)價(jià)降幅70%左右，疑似低于出廠價(jià)。南微醫(yī)學(xué)另一款產(chǎn)品“氣管支氣管支架-覆膜“報(bào)價(jià)高于同競(jìng)價(jià)組最低價(jià)1.5倍，觸發(fā)熔斷補(bǔ)救機(jī)制。據(jù)此前多家醫(yī)院醫(yī)用耗材采購(gòu)公告，“氣管支氣管支架-覆膜“中標(biāo)價(jià)約為15000元/根，本輪集采最低報(bào)價(jià)為5990元/根。

02

對(duì)集采規(guī)則的期待

當(dāng)醫(yī)用耗材企業(yè)正盼望2024年能開(kāi)啟充滿希望的一年，卻沒(méi)想到在本應(yīng)春暖花開(kāi)的三月遭遇暴擊，河北牽頭的聯(lián)盟集采成為集采規(guī)則回暖大背景中的一股寒流，給本就在宏觀經(jīng)濟(jì)下行壓力下負(fù)重前行的企業(yè)經(jīng)營(yíng)增加了更多的不確定性。

其實(shí)，去年5月河北牽頭的三明采購(gòu)聯(lián)盟19種醫(yī)用耗材集采中，也曾發(fā)生大規(guī)模熔斷補(bǔ)救事件，因?yàn)閳?bào)價(jià)過(guò)低，8個(gè)采購(gòu)品種10個(gè)產(chǎn)品分類觸發(fā)熔斷機(jī)制，沒(méi)想到唯低價(jià)中標(biāo)，事到如今會(huì)愈演愈烈。

本輪河北牽頭的3+N聯(lián)盟集采，28種產(chǎn)品競(jìng)價(jià)規(guī)則大同小異，沒(méi)有設(shè)置有效規(guī)則確保一定的中選率，對(duì)于B組只有各種限制的條件，讓本就基礎(chǔ)薄弱的B組企業(yè)要想有機(jī)會(huì)，只有最低報(bào)價(jià)一條出路了，再碰上“不要命”的A組，B組最低價(jià)還要不高于A組均價(jià)的限制。如此設(shè)置規(guī)則，類似遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管大于100cm組出現(xiàn)僅有10%的擬中選率就不足為奇了。

從2022年9月骨科脊柱集采開(kāi)始，我們看見(jiàn)競(jìng)價(jià)規(guī)則逐漸考慮產(chǎn)品質(zhì)量、市場(chǎng)份額、供應(yīng)與配套服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用習(xí)慣，并給予高臨床價(jià)值創(chuàng)新產(chǎn)品一定溢價(jià)。第四批高值醫(yī)用耗材國(guó)采、2023年北京DRG帶量采購(gòu)、浙江牽頭覆蓋全國(guó)的冠脈血管內(nèi)超聲診斷導(dǎo)管帶量采購(gòu)、江蘇神經(jīng)介入導(dǎo)管帶量采購(gòu)，已經(jīng)給行業(yè)傳遞出一個(gè)明確的信號(hào)，耗材集采規(guī)則轉(zhuǎn)暖，核心是組內(nèi)統(tǒng)一設(shè)定基準(zhǔn)價(jià)，中選結(jié)果可預(yù)期，這樣參與企業(yè)可以根據(jù)自身情況進(jìn)行投標(biāo)的準(zhǔn)備，做好生產(chǎn)的與市場(chǎng)的銜接方案，最大程度做到多方共贏。

然而，河北牽頭的3+N聯(lián)盟集采卻打亂國(guó)家集采的主旋律，釋放出混亂信號(hào)，這將引導(dǎo)企業(yè)走向何方呢？

企業(yè)在帶量采購(gòu)模式下研究競(jìng)標(biāo)策略，帶量采購(gòu)是通過(guò)“以價(jià)換量”的方式達(dá)到合理降低價(jià)格的目標(biāo)，報(bào)價(jià)行為應(yīng)該屬于不完全信息靜態(tài)博弈，建立模型的基礎(chǔ)前提是參與者為理性投標(biāo)人和遵從自身利益最大化原則，但當(dāng)參與企業(yè)越來(lái)越多時(shí)，前提條件不能保證，報(bào)價(jià)只會(huì)無(wú)限趨于成本，甚至出現(xiàn)低于成本報(bào)價(jià)的現(xiàn)象。

在這種環(huán)境下，再談創(chuàng)新、再談技術(shù)改進(jìn)和質(zhì)量提升似乎都是不明智和不現(xiàn)實(shí)的，只有工藝優(yōu)化、材料替代等壓低成本一條存活的出路。那么，這是否會(huì)引發(fā)部分無(wú)良企業(yè)，低價(jià)中標(biāo)后，為瘋狂降低成本，忽視產(chǎn)品把控，而最終坑害患者的情況出現(xiàn)呢？。

現(xiàn)實(shí)如此殘酷。如果本輪3+聯(lián)盟集采結(jié)果在2024年上半年陸續(xù)執(zhí)行，已經(jīng)入院的未中選產(chǎn)品就要全部清零，未入院的產(chǎn)品至少2年內(nèi)沒(méi)有任何機(jī)會(huì)。本輪集采范圍從省份數(shù)量上看約占全國(guó)的三分之一，其他未集采的省份價(jià)格會(huì)受到多大的影響，有多大的傳導(dǎo)效應(yīng)？還要看各省執(zhí)行的時(shí)間和情況。

2024年，高值耗材器械廠家該何去何從？拼命報(bào)低價(jià)以求中標(biāo)，然后拼命壓低生產(chǎn)成本，由此進(jìn)入惡性循環(huán)……

你還相信光嗎？

鼓勵(lì)創(chuàng)新，支持具有內(nèi)在臨床價(jià)值的產(chǎn)品，相信是集采各參與方的共同價(jià)值觀，我們對(duì)未來(lái)耗材集采規(guī)則可抱有更多期待。

醫(yī)用耗材是特殊商品，關(guān)系到人民群眾的健康和生命安全，如果一味地一道“最低價(jià)中標(biāo)”，產(chǎn)品質(zhì)量和安全是否會(huì)出現(xiàn)挑戰(zhàn)呢？。因此，期待行業(yè)主管部門進(jìn)一步優(yōu)化帶量采購(gòu)規(guī)則，充分考慮產(chǎn)品質(zhì)量性能、創(chuàng)新屬性、臨床使用習(xí)慣等因素，促使價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)更加合理，引導(dǎo)行業(yè)健康有序發(fā)展。

耗材帶量采購(gòu)堅(jiān)持真正的“一品一策”。根據(jù)產(chǎn)品進(jìn)行政策差異化，對(duì)于技術(shù)含量不高但利潤(rùn)較高的領(lǐng)域，可以設(shè)置較高降幅；對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)格局比較好、技術(shù)含量較高的產(chǎn)品，設(shè)置相對(duì)溫和的降幅；而對(duì)于技術(shù)含量高、創(chuàng)新性強(qiáng)的產(chǎn)品，建議給予梯度降幅的政策，逐步讓利，通過(guò)集采也可獲取更大市場(chǎng)機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)企業(yè)持續(xù)投入創(chuàng)新研發(fā)。

避免“唯低價(jià)論”，保證企業(yè)合理利潤(rùn)。在擠掉耗材價(jià)格水分的同時(shí)，也應(yīng)讓企業(yè)獲得合理利潤(rùn)，確保行業(yè)能夠健康可持續(xù)發(fā)展。因此，在設(shè)計(jì)中選規(guī)則的時(shí)候，科學(xué)采用“競(jìng)價(jià)+保障措施”，通過(guò)“競(jìng)價(jià)”擠出中間流通環(huán)節(jié)的水分，通過(guò)“保障措施”來(lái)限制競(jìng)價(jià)力度，避免“劣幣驅(qū)逐良幣”。

保證中選率，穩(wěn)定臨床使用預(yù)期。通過(guò)制定不同的規(guī)則去適應(yīng)處于不同市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局和使用不市場(chǎng)策略的企業(yè)，讓更多的企業(yè)能夠參與到帶量采購(gòu)中并中選，保持臨床使用穩(wěn)定性，確保產(chǎn)品供應(yīng)能夠滿足臨床的需要和促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。

總之，帶量采購(gòu)發(fā)展到今天，期望規(guī)則能夠越來(lái)越完善，并且保持一致性，穩(wěn)定各方預(yù)期，至少不應(yīng)該再回到唯價(jià)格論的老路上去。