作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患兒劉某（1歲）發(fā)燒，其父親上午帶其到市醫(yī)院兒科就診，做了血細(xì)胞分析檢查。次日凌晨1時(shí)許，患兒病情加重，于凌晨3時(shí)25分到市醫(yī)院急診科，值班護(hù)士將其分診給兒科，兒科值班醫(yī)生初診為急性喉炎，并告訴家長帶患兒去耳鼻喉科治療。耳鼻喉科醫(yī)生給患兒檢查后開了處方藥：5％葡萄糖鹽水250ml×1瓶，力派0.3ml×1支，地塞米松5mg×2支，給其輸液治療，并告訴家屬患兒病情的嚴(yán)重性。因耳鼻喉科無兒科護(hù)士，醫(yī)生告知患兒家屬去兒科扎針，兒科護(hù)士因患兒未辦理住院手續(xù)不同意扎針，耳鼻喉科醫(yī)生與兒科電話溝通后兒科仍不同意給患兒扎針輸液，后患兒返回耳鼻喉科，當(dāng)日凌晨4時(shí)30分，耳鼻喉科護(hù)士給患兒開始輸液、輸氧。

早晨8時(shí)許，醫(yī)生查房見患兒病情仍嚴(yán)重，遂建議家屬帶患兒去省醫(yī)院住院治療。患兒家屬急雇車欲將患兒送往省醫(yī)院治療，途中患兒出現(xiàn)暈厥，家屬急忙抱患兒到附近的中醫(yī)院搶救?；純禾K醒后，家屬于9時(shí)31分撥打120急救電話，救護(hù)車將患兒送往省醫(yī)院住院治療，當(dāng)日上午9時(shí)50分患兒抱入省醫(yī)院時(shí)全身青紫，倒氣樣呼吸，聽診心率60次／分，心音低鈍，立即氣管插管，氣囊加壓輔助呼吸，并通過氣管插管徹底清理呼吸道，吸入大量黃色粘痰，繼續(xù)氣囊加壓輔助呼吸10分鐘，患兒自主呼吸恢復(fù)正常。入院診斷為：支氣管肺炎、呼吸衰竭。

入院第3日凌晨2時(shí)患兒出現(xiàn)呼吸困難，青紫，出現(xiàn)呼吸停止伴心率下降。予氣管插管過程中可見氣管口被黃色粘性物質(zhì)堵死，吸引出黃痰后再次插管氣囊加壓輔助呼吸，藥物復(fù)蘇。上午8時(shí)30分患兒意志喪失，雙瞳孔散大固定，無自主呼吸，下達(dá)病危通知書。上午10時(shí)50分患兒雙側(cè)瞳孔放大固定，心跳呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，臨床死亡。死亡診斷：支氣管肺炎，窒息，呼吸衰竭。

患兒家屬認(rèn)為患兒的死亡與市醫(yī)院和省醫(yī)院的診治行為有必然的因果關(guān)系，起訴要求兩家醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)34萬余元。

法院審理

訴訟中，市醫(yī)院辯稱其診療行為無不當(dāng)之處，不應(yīng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任。因患兒治療時(shí)未辦理住院手續(xù)，僅予以留觀治療，故院方未建立病歷。省醫(yī)院認(rèn)為其對(duì)患兒進(jìn)行了積極的搶救，已盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，故對(duì)患兒的死亡不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，患兒凌晨因病情緊急去市醫(yī)院急診，耳鼻喉科與兒科之間相互推諉，存在治療延誤。早晨醫(yī)院上班時(shí)，患兒病情已處于危重，決定轉(zhuǎn)省醫(yī)院治療，但市醫(yī)院既未與省醫(yī)院聯(lián)系，也未給患兒派救護(hù)車輛和醫(yī)護(hù)人員，使患兒在轉(zhuǎn)院途中病情出現(xiàn)危險(xiǎn)，后經(jīng)省醫(yī)院搶救無效死亡。市醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員未遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，具有重大過失，與患兒轉(zhuǎn)院途中病情進(jìn)一步惡化有一定的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

市醫(yī)院無法拿出病歷資料證明其治療行為無過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。省醫(yī)院對(duì)患兒進(jìn)行了積極的搶救，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜合全案證據(jù)情況，認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)23萬余元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是醫(yī)方違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度造成患者損害所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。從本案例信息來看，市醫(yī)院的醫(yī)療行為違反了首診負(fù)責(zé)制及病歷管理制度的規(guī)定。

首診負(fù)責(zé)制位列十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之首，是為了更好地保證醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者診治水平而制定。首診負(fù)責(zé)制要求保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性，即確?；颊咴诰驮\過程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰，具體體現(xiàn)在對(duì)于急危重癥等需要搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員全程陪同或陪同轉(zhuǎn)院，積極進(jìn)行搶救。

本案中患兒病情危重需由市醫(yī)院轉(zhuǎn)省醫(yī)院治療，但市醫(yī)院既未與省醫(yī)院聯(lián)系，也未給患兒派救護(hù)車輛和醫(yī)護(hù)人員，使患兒在轉(zhuǎn)院途中病情出現(xiàn)危險(xiǎn)，后經(jīng)省醫(yī)院搶救無效死亡。故此被人民法院認(rèn)定未遵守醫(yī)院相關(guān)工作制度，疏于職責(zé)，未盡到專業(yè)注意義務(wù)，具有重大過失，判決其承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷不僅是反映醫(yī)療行為全過程的醫(yī)療文書，而且也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)，病歷是醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)，對(duì)案件結(jié)果有重大影響，醫(yī)患雙方往往圍繞著病歷問題產(chǎn)生爭議。

急診留觀記錄亦屬于病歷的一種，它是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。對(duì)于需要搶救的危重患者，還應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。本案中市醫(yī)院辯稱因患兒治療時(shí)未辦理住院手續(xù)，僅予以留觀治療，故院方未建立病歷的說法，顯然不能成立，違反了病歷管理制度。故此，法院認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。

另外，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)該具有與其醫(yī)療水準(zhǔn)相應(yīng)的高度的注意，對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的發(fā)生，違反該注意義務(wù)即為過錯(cuò)。本案中患兒因病情緊急凌晨去市醫(yī)院急診，該院耳鼻喉科與兒科之間相互推諉，導(dǎo)致治療延誤，故此，法院認(rèn)定市醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從該案例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為合規(guī)的培訓(xùn)和考核，使核心制度真正融入到具體的診療活動(dòng)中。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）