作者：醫法匯

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案情簡介

患兒劉某（1歲）發燒，其父親上午帶其到市醫院兒科就診，做了血細胞分析檢查。次日凌晨1時許，患兒病情加重，于凌晨3時25分到市醫院急診科，值班護士將其分診給兒科，兒科值班醫生初診為急性喉炎，并告訴家長帶患兒去耳鼻喉科治療。耳鼻喉科醫生給患兒檢查后開了處方藥：5％葡萄糖鹽水250ml×1瓶，力派0.3ml×1支，地塞米松5mg×2支，給其輸液治療，并告訴家屬患兒病情的嚴重性。因耳鼻喉科無兒科護士，醫生告知患兒家屬去兒科扎針，兒科護士因患兒未辦理住院手續不同意扎針，耳鼻喉科醫生與兒科電話溝通后兒科仍不同意給患兒扎針輸液，后患兒返回耳鼻喉科，當日凌晨4時30分，耳鼻喉科護士給患兒開始輸液、輸氧。

早晨8時許，醫生查房見患兒病情仍嚴重，遂建議家屬帶患兒去省醫院住院治療。患兒家屬急雇車欲將患兒送往省醫院治療，途中患兒出現暈厥，家屬急忙抱患兒到附近的中醫院搶救。患兒蘇醒后，家屬于9時31分撥打120急救電話，救護車將患兒送往省醫院住院治療，當日上午9時50分患兒抱入省醫院時全身青紫，倒氣樣呼吸，聽診心率60次／分，心音低鈍，立即氣管插管，氣囊加壓輔助呼吸，并通過氣管插管徹底清理呼吸道，吸入大量黃色粘痰，繼續氣囊加壓輔助呼吸10分鐘，患兒自主呼吸恢復正常。入院診斷為：支氣管肺炎、呼吸衰竭。

入院第3日凌晨2時患兒出現呼吸困難，青紫，出現呼吸停止伴心率下降。予氣管插管過程中可見氣管口被黃色粘性物質堵死，吸引出黃痰后再次插管氣囊加壓輔助呼吸，藥物復蘇。上午8時30分患兒意志喪失，雙瞳孔散大固定，無自主呼吸，下達病危通知書。上午10時50分患兒雙側瞳孔放大固定，心跳呼吸停止，大動脈搏動消失，臨床死亡。死亡診斷：支氣管肺炎，窒息，呼吸衰竭。

患兒家屬認為患兒的死亡與市醫院和省醫院的診治行為有必然的因果關系，起訴要求兩家醫院賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

訴訟中，市醫院辯稱其診療行為無不當之處，不應承擔任何賠償責任。因患兒治療時未辦理住院手續，僅予以留觀治療，故院方未建立病歷。省醫院認為其對患兒進行了積極的搶救，已盡到與其醫療水平相應的診療義務，故對患兒的死亡不應承擔責任。

一審法院認為，患兒凌晨因病情緊急去市醫院急診，耳鼻喉科與兒科之間相互推諉，存在治療延誤。早晨醫院上班時，患兒病情已處于危重，決定轉省醫院治療，但市醫院既未與省醫院聯系，也未給患兒派救護車輛和醫護人員，使患兒在轉院途中病情出現危險，后經省醫院搶救無效死亡。市醫院及相關醫務人員未遵守醫院相關規章制度，具有重大過失，與患兒轉院途中病情進一步惡化有一定的因果關系，應承擔相應責任。

市醫院無法拿出病歷資料證明其治療行為無過錯，應當承擔不利后果。省醫院對患兒進行了積極的搶救，不應承擔賠償責任。綜合全案證據情況，認定市醫院承擔70%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計23萬余元。

市醫院不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案是醫方違反醫療質量安全核心制度造成患者損害所引發的醫療糾紛。醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。從本案例信息來看，市醫院的醫療行為違反了首診負責制及病歷管理制度的規定。

首診負責制位列十八項醫療質量安全核心制度之首，是為了更好地保證醫療服務及時性、連續性、有效性和安全性，提高醫療質量，提高患者診治水平而制定。首診負責制要求保障患者診療過程中診療服務的連續性，即確保患者在就診過程中，各個診療服務流程連貫、清晰，具體體現在對于急危重癥等需要搶救的患者，應有醫務人員全程陪同或陪同轉院，積極進行搶救。

本案中患兒病情危重需由市醫院轉省醫院治療，但市醫院既未與省醫院聯系，也未給患兒派救護車輛和醫護人員，使患兒在轉院途中病情出現危險，后經省醫院搶救無效死亡。故此被人民法院認定未遵守醫院相關工作制度，疏于職責，未盡到專業注意義務，具有重大過失，判決其承擔相應的賠償責任。

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷不僅是反映醫療行為全過程的醫療文書，而且也是維護醫患雙方合法權益的重要依據，病歷是醫療訴訟中的重要依據，對案件結果有重大影響，醫患雙方往往圍繞著病歷問題產生爭議。

急診留觀記錄亦屬于病歷的一種，它是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。對于需要搶救的危重患者，還應當書寫搶救記錄。本案中市醫院辯稱因患兒治療時未辦理住院手續，僅予以留觀治療，故院方未建立病歷的說法，顯然不能成立，違反了病歷管理制度。故此，法院認定其應當承擔不利后果。

另外，醫務人員在醫療活動中，應該具有與其醫療水準相應的高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害的發生，違反該注意義務即為過錯。本案中患兒因病情緊急凌晨去市醫院急診，該院耳鼻喉科與兒科之間相互推諉，導致治療延誤，故此，法院認定市醫院存在醫療過錯。

醫療質量安全核心制度是改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全的基礎，同時也是醫療機構及其醫務人員的行為準則。醫療機構應從該案例中總結經驗教訓，加強本機構醫療質量管理制度建設，加強對醫務人員醫療行為合規的培訓和考核，使核心制度真正融入到具體的診療活動中。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）