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韓冰教授:再障治療的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與新一代 TPO-RA 的突破

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再生障礙性貧血,一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的骨髓造血衰竭綜合征,時(shí)刻牽動(dòng)著無(wú)數(shù)人的心。為了深入了解這一疾病,我們有幸邀請(qǐng)到了北京協(xié)和醫(yī)院的韓冰教授。韓冰教授在再生障礙性貧血領(lǐng)域有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和卓越的學(xué)術(shù)成就,她的研究成果為患者帶來(lái)了新的希望。

在本次采訪中,韓冰教授將為我們分享再障疾病的現(xiàn)狀、診療策略以及 TPO-RA 為患者帶來(lái)的獲益。她詳細(xì)解讀了再障的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法,并結(jié)合臨床案例,為我們展示最新的治療進(jìn)展和成果。讓我們一起跟隨韓冰教授的腳步,探索再障疾病的奧秘,為患者的健康保駕護(hù)航。

Q1:再生障礙性貧血作為一類骨髓造血衰竭綜合征,嚴(yán)重情況下可危及患者生命。能否請(qǐng)您分享一下目前我國(guó)再障疾病現(xiàn)狀?這類患者的生存情況如何?

再生障礙性貧血作為一類骨髓造血衰竭綜合征,在我國(guó)是一種較為常見(jiàn)的疾病,其發(fā)病率相對(duì)較高。此疾病依照嚴(yán)重程度可分為重型與非重型。在重型之中,又存在極其嚴(yán)重的類型,這類患者通常因嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞顯著減少、血小板大幅降低,進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的出血及感染等可危及生命的并發(fā)癥。倘若未經(jīng)治療,眾多患者的自然生存期極為短暫,病人大多死于上述嚴(yán)重的并發(fā)癥。即便為非重型再生障礙性貧血,倘若未接受恰當(dāng)治療,部分患者也會(huì)轉(zhuǎn)化為重型。疾病本身亦會(huì)致使輸血依賴,使得患者長(zhǎng)期依賴住院治療,極大地影響了患者的生活質(zhì)量,甚至造成死亡。

正因如此,于我國(guó)而言,不論是大病醫(yī)療保險(xiǎn),還是商業(yè)保險(xiǎn),均將再生障礙性貧血列為重大疾病,這也充分表明了該疾病的嚴(yán)重程度。盡管在再生障礙性貧血的治療領(lǐng)域已取得顯著進(jìn)步,但目前仍存在諸多未被滿足的需求,眾多患者即便歷經(jīng)現(xiàn)有的治療手段,依舊無(wú)法獲得良好的改善,仍存在極大的有待提升空間。

Q2:再障發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜,當(dāng)下認(rèn)為系由造血干祖細(xì)胞、造血微環(huán)境、免疫因素三者相互作用,最終致使骨髓造血衰竭,進(jìn)而引發(fā)全血細(xì)胞減少。煩請(qǐng)您結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),談?wù)勗僬系脑\療還面臨何種挑戰(zhàn)與困境?

再生障礙性貧血?dú)v經(jīng)多年研究,目前其發(fā)病機(jī)制聚焦于三大學(xué)說(shuō),分別為:種子學(xué)說(shuō)、土壤學(xué)說(shuō)和蟲(chóng)子學(xué)說(shuō),此乃一種形象化的表述。

種子學(xué)說(shuō)意指造血干細(xì)胞自身存在異常,如先天性再障,往往便存在此類問(wèn)題。土壤學(xué)說(shuō)認(rèn)為是再障患者的骨髓微環(huán)境產(chǎn)生了狀況,在改善微環(huán)境方面,我們過(guò)往的細(xì)胞因子,以及當(dāng)下的 TPO 受體激動(dòng)劑均有顯著作為。

另外一種極為重要的機(jī)制即為免疫學(xué)說(shuō),也稱蟲(chóng)子學(xué)說(shuō),即造血干細(xì)胞遭受了免疫攻擊從而導(dǎo)致衰竭。針對(duì)免疫異常,我們現(xiàn)今所使用的藥物為免疫制劑,常用的有環(huán)胞素、ATG。故而通常而言,對(duì)于一位存在治療指征的再生障礙性貧血患者,我們采取的是多維度的綜合治療,涵蓋針對(duì)其免疫機(jī)制的免疫制劑,加之針對(duì)土壤和造血微環(huán)境的 TPO 受體激動(dòng)劑,還有對(duì)于遺傳性骨髓衰竭的病人,我們會(huì)施行造血干細(xì)胞移植,重新優(yōu)化其微環(huán)境和種子。所以綜合的治療方能為患者帶來(lái)更大的獲益。然而即便歷經(jīng)如此出色的治療,依舊有部分患者存在療效欠佳的情形。這或許是由于患者存在多重發(fā)病機(jī)制,抑或是對(duì)現(xiàn)有的治療產(chǎn)生了耐藥等狀況,所以就目前來(lái)看,我們?nèi)栽谔綄じ鼮閺V泛且全面的治療方式。

Q3:隨著對(duì)再障發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)持續(xù)深化以及診療手段的日益多樣化,再障診療觀念亦逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變。您作為該領(lǐng)域的深入研究者,可否分享一下當(dāng)下的治療策略以及您的診療心得與體會(huì)?

在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的時(shí)間里,我們對(duì)于再障的治療取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。在 50 年代,再障基本屬于絕癥,確診之后,病人大多最終走向死亡。伴隨環(huán)胞素和 ATG 的廣泛應(yīng)用,再障的治療躍上了一個(gè)新層級(jí),有效率從 25%提升至 70%。同期,我們的造血干細(xì)胞移植亦取得了巨大進(jìn)步,移植技術(shù)的進(jìn)步為眾多患者帶來(lái)了治愈的契機(jī),然而仍有20% - 30%的患者對(duì)這些治療手段無(wú)效。故而自 2020 年以來(lái),我國(guó) TPO 受體激動(dòng)劑得以廣泛運(yùn)用,如今我們的治療再次邁上了一個(gè)嶄新的臺(tái)階。

TPO 受體激動(dòng)劑,以泊帕類藥物為代表,或許會(huì)使我們的患者產(chǎn)生進(jìn)一步的良好反應(yīng)。眾多大規(guī)模臨床研究表明,在初治病人以及難治復(fù)發(fā)病人中,使用TPO 受體激動(dòng)劑能夠?yàn)榛颊邘?lái)極佳的療效。擁有此藥物之后,再障不論是治療的有效率還是并發(fā)癥的發(fā)生率等,均有了顯著的改善。在這一方面,我們中心也開(kāi)展了諸多相關(guān)的臨床試驗(yàn),探索了在免疫制劑治療過(guò)程中加入 TPO 受體激動(dòng)劑后療效的改善情況,確實(shí)證實(shí)了與國(guó)外的數(shù)據(jù)一致,能夠很好地提升患者的療效。同時(shí),我們也通過(guò)合理的減量、合理的維持,降低患者復(fù)發(fā)的幾率。

Q4:多數(shù)的再障患者病程漫長(zhǎng),接受藥物治療的患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的維持治療以及隨訪管理,煩請(qǐng)您介紹一下再障的長(zhǎng)期隨訪策略?

再障是一種極為長(zhǎng)期的疾病,緣何如此呢?這與患者的體質(zhì)相關(guān),部分患者可能具有免疫激活的體質(zhì)。此類體質(zhì)的患者即便經(jīng)過(guò)藥物的調(diào)整,在一定時(shí)期內(nèi)或許會(huì)有所改善,然而伴隨藥物的減量或者停藥,這些患者仍會(huì)回歸初始狀態(tài),這便會(huì)致使患者疾病復(fù)發(fā),所以對(duì)于再生障礙性貧血的管理至關(guān)重要,并非我們完成幾個(gè)月的治療,該病人就能毫無(wú)后顧之憂。

我們眾多的病人在藥物減量和停藥的過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)的狀況,因此我們會(huì)建議患者定期前往門診治療,進(jìn)行規(guī)律的減量和停藥。

同時(shí),并非所有患者均需終身用藥,只要進(jìn)行合理的隨訪,采用合理的減量方式,許多病人依然能夠?qū)崿F(xiàn)停藥。即便復(fù)發(fā),當(dāng)我們?cè)俅螢槠溆盟帟r(shí),多數(shù)患者亦能獲得較好的療效,所以說(shuō)再生障礙性貧血是一種慢性疾病,其療程并非短短幾天、幾個(gè)月這般簡(jiǎn)單,可能會(huì)持續(xù)數(shù)年甚至長(zhǎng)達(dá)十幾年。故而對(duì)于再生障礙性貧血的患者,要樹(shù)立一種持久戰(zhàn)的觀念,當(dāng)然,這場(chǎng)持久戰(zhàn)并非真正意義上的激烈戰(zhàn)斗,實(shí)則還是較為溫和的,許多病人能夠如同正常人一樣生活。只要能夠合理用藥,病人完全能夠?qū)崿F(xiàn)生活正?;?。

Q5:目前對(duì)于再障的治療主要為造血干細(xì)胞移植與藥物治療,移植乃是徹底治愈再障的有效手段,但亦存在一定局限性。那么究竟應(yīng)選擇移植還是藥物治療,在臨床管理過(guò)程中是如何考量的呢?

有關(guān)移植和免疫治療的爭(zhēng)議在業(yè)內(nèi)已存在許久,原因在于兩種技術(shù)均各有利弊。就造血干細(xì)胞移植而言,以中國(guó)為代表的移植團(tuán)隊(duì)近年來(lái)在國(guó)際上屢次發(fā)聲,因?yàn)槲覀兂掷m(xù)探索了一些高難度的移植,例如半相合移植、非血緣移植等,均取得了眾多成果。同時(shí)在年齡較大的患者中亦進(jìn)行了諸多嘗試,所以在移植方面我們的確取得了顯著進(jìn)步。

然而移植的局限性在于移植相關(guān)的并發(fā)癥。就目前情況而言,對(duì)于年齡較大的患者,特別是40 歲乃至 50 歲以上的患者,移植通常不作為首選。移植的另一局限在于供者,倘若供者并非同胞全相合供者,而只有半相合或者無(wú)關(guān)供者,此類患者通常只有在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心才會(huì)選擇移植這種方式。

大多數(shù)常規(guī)治療仍以免疫制劑治療為主,免疫制劑治療的優(yōu)勢(shì)在于風(fēng)險(xiǎn)較小,但其也存在一些問(wèn)題,例如完全緩解(CR)率低,且存在復(fù)發(fā)和演變的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)對(duì)于年齡較大的患者,尤其是 40 歲以上的患者,采用免疫治療,相對(duì)而言風(fēng)險(xiǎn)較小,治療相關(guān)并發(fā)癥低,許多病人亦能獲取極佳的療效。所以我們一般對(duì)于年齡較大、無(wú)合適供者的患者,可采用一線的免疫制劑加上 TPO 受體激動(dòng)劑的治療。

值得注意的是,對(duì)于急重型再障的年輕患者,此類病人往往死亡率頗高,若具備條件,可進(jìn)行造血干細(xì)胞的移植,但這些必須在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心施行。并非所有的中心均能夠開(kāi)展此類高難度的治療,常規(guī)的免疫制劑治療在多數(shù)情況下均能夠收獲良好的療效。

Q6:TPO-RA 是過(guò)去 30 年來(lái)再障免疫抑制治療的重大突破,改變了再障的治療格局,請(qǐng)談?wù)勑乱淮?TPO-RA 為再障患者帶來(lái)的獲益?

在 2012 年,美國(guó)率先運(yùn)用艾曲泊帕治療難治的再障患者,取得了 40%多的療效。隨后在 2017 年又開(kāi)展了一個(gè)單臂研究,使用 IST 加上 TPO 受體激動(dòng)劑艾曲柏帕取得了極為出色的療效,自此開(kāi)啟了 TPO 受體激動(dòng)劑治療再障的時(shí)代。

隨后新一代的 TPO 受體激動(dòng)劑不斷涌現(xiàn),當(dāng)下包括我國(guó)國(guó)產(chǎn)的海曲泊帕,還有機(jī)制較為新穎的阿伐曲泊帕、羅米司亭、蘆曲泊帕等等相繼上市。這些新型藥物亦展現(xiàn)出了極為出色的療效。

以阿伐曲泊帕為例,其雖在作用位點(diǎn)上與艾曲泊帕相似,但在體外研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)造血干細(xì)胞的刺激作用更強(qiáng)。在臨床試驗(yàn)當(dāng)中,以我們團(tuán)隊(duì)為代表的眾多中心均發(fā)表了相應(yīng)文章,在艾曲泊帕難治或不耐受的患者中,使用阿伐曲泊帕亦能獲取不錯(cuò)的療效,同時(shí)在一些 IST 難治的患者中使用阿伐曲泊帕也能夠獲得與艾曲泊帕相近或者更優(yōu)的療效。

同時(shí)阿伐曲泊帕的不良反應(yīng)亦相對(duì)較小,肝腎毒性低,患者耐受性良好,藥物的相互作用少。所以這些新型的 TPO 受體激動(dòng)劑的出現(xiàn)為患者帶來(lái)了更多的機(jī)遇。另外,不同的 TPO 受體激動(dòng)劑之間的轉(zhuǎn)化問(wèn)題,近年來(lái)在這方面也有一些研究。無(wú)論是從艾曲泊帕轉(zhuǎn)化成羅米司亭,還是從艾曲泊帕轉(zhuǎn)化成阿伐曲泊帕,目前均有一些數(shù)據(jù)研究,我們也發(fā)現(xiàn)部分患者在一種 TPO 受體激動(dòng)劑無(wú)效的情況下轉(zhuǎn)用另一種 TPO 受體激動(dòng)劑,依舊能夠獲得 20% - 30% 的療效。當(dāng)然更多的研究仍在進(jìn)行之中,我們也期待這些結(jié)果能為我們的臨床提供更多的數(shù)據(jù)支撐。


韓冰 教授

博士,教授,博士生導(dǎo)師

北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科主任醫(yī)師

北京協(xié)和醫(yī)院血液科紅細(xì)胞疾病組組長(zhǎng)

國(guó)際IPIG工作組核心成員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)

紅細(xì)胞疾病組 副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì) 罕見(jiàn)病學(xué)組 PNH組長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)

紅細(xì)胞疾病學(xué)術(shù)工作委員會(huì) 副主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)

MDS和MPN工作組第二屆委員會(huì) 副組長(zhǎng)

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)MDS疾病組 副組長(zhǎng)

北京癌癥防治學(xué)會(huì)紅細(xì)胞專委會(huì) 副主任委員

白求恩精神研究會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

細(xì)胞形態(tài)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)

紅細(xì)胞疾病診斷 副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年血液分會(huì) 常委

世界中醫(yī)藥聯(lián)盟 常務(wù)理事

北京罕見(jiàn)病學(xué)會(huì) 委員

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