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今日臨床查房分享：

患者，女性53歲，因咳嗽、咳痰、發熱5天入院，最高體溫39℃，胸部CT顯示：右肺中葉少許炎癥，中性粒細胞百分比80.8%，門診以"肺部感染“，收治入院。

臨床醫師詢問患者既往病史，患者表示既往對青霉素過敏（臨床醫師沒有詳細詢問既往青霉素過敏的具體表現）

初始經驗治療：選擇莫西沙星250ml：0.4g ivgtt qd

根據2018年社區獲得性肺炎診療指南，患者屬于無基礎疾病青壯年，常見致病菌為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。結合患者情況，認為選擇莫西沙星抗感染治療合理。

第二天臨床醫師反應患者使用莫西沙星過敏（具體不詳），于是換用拉氧頭孢1g ivgtt bid 抗感染治療

查房時臨床其他醫師就提問說：青霉素過敏，拉氧頭孢就不過敏嗎？

負責醫師回答：做了皮膚試驗，陰性！

思考1：社區獲得性肺炎選擇拉氧頭孢抗感染是否合理？

根據2018年社區獲得性肺炎診療指南，患者屬于無基礎疾病青壯年，常見致病菌為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體。推薦抗感染選擇，①青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物，②二、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類③上述藥物聯合多西環素、米諾環素或大環內酯類④呼吸喹諾酮類⑤大環內酯類，拉氧頭孢屬于氧頭孢烯類，結合患者情況，認為選擇拉氧頭孢抗感染治療合理。

思考2：患者青霉素過敏，臨床醫師使用拉氧頭孢，是否需要做皮膚試驗？

我們了解一下青霉素過敏反應發生機制和分類：青霉素類藥物過敏反應按照發生機制可分為:(1)I型過敏反應,由IgE介導的速發型過敏反應,主要引起過敏性休克、蕁麻疹、喉頭水腫和支氣管哮喘等;(2)Ⅱ型過敏反應,細胞毒作用,主要引起溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少等;(3)Ⅲ型過敏反應，抗原-抗體復合物反應,主要導致血清病、藥物熱;(4)IV型過敏反應,遲發或細胞介導的過敏反應,主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質性腎炎等。

臨床通常將青霉素過敏反應分為:(1)速發型過敏反應,由IgE介導的過敏反應,包括蕁麻疹，以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等,多在1h內出現,少數可遲至6h內發生;(2)遲發型過敏反應,包括Ⅱ、Ⅲ、IV型過敏反應,通常發生于給藥1h以后。

根據β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）指出:頭孢菌素給藥前常規皮試對過敏反應的臨床預測價值無充分循證醫學證據支持，大多數頭孢菌素類抗菌藥物的說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均未要求頭孢菌素用藥前常規進行皮試。

不推薦在使用頭孢菌素前常規進行皮試，僅以下情況需要皮試:①既往有明確的青霉素或頭孢菌素I型(速發型)過敏史患者。②藥品說明書中規定需進行皮試的。應當向藥品提供者進一步了解藥品引發過敏反應的機理，皮試的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，并要求提供相應皮試試劑。(目前暫無批準上市的頭孢菌素皮試試劑）

單環類、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類、青霉烯類等其他β內酰胺類抗菌藥物均無循證醫學證據支持皮試預測作用，給藥前無需常規進行皮試。若這些類別藥物的說明書要求使用前皮試，參照頭孢菌素類處理。

綜合指導原則認為：患者主訴青霉素過敏，作為醫務人員，我們應該詳細詢問具體過敏史表現，如不是I型過敏反應，我們還是可以選擇β內酰胺類抗菌藥物頭孢菌素、氧頭孢烯類等抗菌藥物，且無需常規進行皮試。

專業從事藥學工作13年，負責三級中醫院藥事管理組迎檢兩次、市級藥事質控迎檢、處方點評、病歷點評、參加縣級醫療質控、老年醫院患者用藥教育，守護患者用藥安全，歡迎大家關注我們。也希望大家有相關醫藥文章投稿我們，讓更多的同仁了解相關醫學，藥學專業知識或者臨床不合理用藥情況及干預措施！另外我們致力于打造一個高端醫院藥學和臨床藥學交流群，有需要的可以私聊我們。

參考文獻：

1. β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則
   

2. 青霉素皮膚試驗專家共識

3. 社區獲得性肺炎診療指南（2018年版）