韋曉寧 李昀 | 撰文

王晨 | 編輯

近日，一則關于“進口藥從院內消失”的文章在社交媒體上瘋傳，引起各方討論。

文章的主題是“療效好的進口藥在醫院遍尋不到，替代的仿制藥療效有限”。

雖然文章描述的關于阿奇霉素的使用在臨床領域有一些爭論，文中描述的支原體肺炎的用藥，一些臨床醫生表示，不管是國產還是進口的阿奇霉素對支原體肺炎都耐藥，和是否進口關系不那么大。

多位業內人士也表示，阿奇霉素本身是耐藥性較強的抗生素。但文章背后折射出的問題是，自2017年左右國家集采實行后，醫生和患者在院內的用藥習慣、用藥持續性和依從性都出現了一些挑戰。“給院內換藥造成了一定困難。”一位業內人士表示。而醫保、醫院和患者，多方訴求的不統一，也為政策調整帶來了難度。

在集采大背景下，2018年實行“4+7”帶量采購試點以來，國采一直保持“一年兩采”的頻率，上下年各一批，目前第十批集采已經箭在弦上，共計節省了5000多億的醫保資金。節省資金的背后，是中國廣大低收入群體在高血壓、慢病領域能夠吃到便宜的國產仿制藥——這是帶量采購最重要、且值得堅持下去的意義。

而節省下來的醫保基金，一部分依舊轉向了“進口藥”。IQVIA的統計顯示，國產創新藥的銷售額從2020年的21億元增長到2022年的35億元，而進口創新藥從23億元增長到44億元。而整個仿制藥的銷售額在持續縮小。“不是所有的進口藥都消失了，而是進口藥的結構有所變化。”一位醫保人士表示。

因此，帶量采購并不代表仿制藥全面取代進口藥。但在堅持帶量采購的大方向之下，一些細節性問題值得重視：

原研藥為何在院內難覓？

過一致性評價的仿制藥與原研藥療效是否相當？

醫生和百姓用藥的多樣性、尤其是使用原研藥的選擇，如何被滿足？

消失的原研藥：丟標等于退網？

本次處在事件中心的輝瑞阿奇霉素“希舒美”屬于集采未中選藥品。2023年11月，在國家集中帶量采購中，希舒美報價5.58/袋，比中選末位的0.98元/袋高出約4.7倍，最終落選。

據國家醫保局數據，前九批集采國產仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比95%以上。在集采中，原研藥報價較高，難以中選是常見的情況。

雖然集采落選，但理論上只要藥品還是“掛網”狀態，醫院依然可以根據自身需要對藥品進行下單采購。2015年國務院發布的〔2015〕7號文件《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》規定，醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）均應通過省級藥品集采平臺采購，即采購“掛網”的藥品。

彼時的“掛網”，更多是為了防止區域招采和使用上的上下勾兌，面向的是全體藥品。而2018年之后，在全國范圍內慢慢開始形成的全國范圍內的帶量采購，則因為價格和供給原因，在數量上大部以仿制藥為主。

國家醫保部門并未有過對原研藥強制退網的要求。但近些年來，各省集中采購平臺逐漸開始對這些藥品進行價格監測、管控、發出要求調整的通知，直接或間接導致各類原研藥“消失”。

大部分省份的規定都有一些相似之處：比如，要求這些未中選藥品聯動全國最低價格或主動降價；以及同質量層次的非中選藥品，需要結合上海未中選最高價梯度降價后的價格進行調整。

前者針對的是一些未過評的仿制藥，因為在藥品療效上不及過評仿制藥，因此需要貼近“全國最低價”進行調整，屬于一分價錢一分貨；而后者的“同質量層級”，指的其實是過評仿制藥以及原研藥，它們的藥品療效和安全性得到認可，主要監管點在于控價。而控價的參考標準正是“上海紅線價格”。

“紅線價”從2018年開始在上海實行。

對于掛網價設置綠線參考、黃線提醒和紅線攔截的三級標準。價格一旦超過紅線價，議價結果將無法校驗通過，相當于“掛網”失敗。而紅線價的制定，并沒有清晰的計算公式，一般是綜合藥品國內價格和國際價格之后得出的。

在今年之前，在全國各地的推廣度一般；但隨著從去年到今年，藥價治理進入全國統籌階段，省際間藥價的聯動、統一成為工作重點。在這種環境下，未中選藥品的價格空間也在逐漸收緊。

以河北省為例。2020年，河北省藥品掛網的價格規定還比較寬松：未取得本次掛網擬中選資格的品種，即同通用名同劑型同質量層次的化學藥品，申請掛網企業2家及以上的，最大差價一般不得超過1.8倍。

直到今年3月14日，河北省發布《關于開展第九批國家帶量采購同通用名未中選藥品掛網工作的通知》，其中提到：國家集采未中選藥品，申報價格不得高于該品種上海紅線價格及全國其他省份最低掛網價。該新政策直接導致110個藥品不再符合掛網條件。

和河北省同一時段采用控價新標準的還有遼寧省。今年4月9日，遼寧省規定屬于上海地區未中選最高價品種，需降價至不高于上海市紅線價方可繼續掛網采購。

但截至目前，不同地區的掛網政策依然保持一定獨立性，部分地區依然為原研藥保留價格壁壘。比如：江蘇省的政策和河北省大致相同，對掛網藥品實施價格預警管理，將同品種藥品平均價、中位價兩者低值的1.8倍作為價格預警基線。但關鍵的差異在于：原研藥暫時具有豁免權，不參與這套預警系統，同樣被排除在外的還有短缺藥品、急搶救藥品、參比制劑和過評仿制藥。

未撤網為何醫院也不采購？

但即使原研藥不撤網，醫院有相關購買渠道，采購動力也會越來越小。“從處方習慣來說，仿制藥代替原研藥是趨勢，特別是效果比較好的國產藥，原因來自于科室控費需求。”一名三甲醫院的醫生如此說到。

隨著DRG（按疾病診斷相關分組付費）改革的深化，控費任務也從醫院傳達至科室再延續到每個醫生的頭上。由于如今每家醫院的醫保金份額相對固定，超出部分大比率需要醫院自行承擔，因此大部分醫院都將控費任務直接和評優、績效、獎懲機制直接綁定，也將控費理念內化進醫師培訓中。

除此以外，醫院有醫保考核指標，而且是越高等級的醫院考核越嚴格。對于集采中標品種，醫院的帶量采購是按照不低于上年度藥品實際使用量的70%-80%采購，完成不了會影響下一年的醫保基金撥付。

再加上大部分患者在藥品療效差不多的情況下，更青睞于便宜的同種藥品，因此醫生及醫院在采購和處方上越來越傾向于采用集采中選藥品。

總而言之，沒有政策限制醫院不能用進口原研藥。但在集采、掛網、醫保考核等環節形成的鏈條下，大部分原研藥“出局”了。

“ 像阿奇霉素這樣，在耐藥性上具有爭議的仿制藥，所占比例并不是很大。”上述醫生說道，“大部分過評仿制藥都能滿足絕大部分患者的90%的需要“。當然，市場上一定存在特殊患者和特殊需求，依然要給他們留有一定的選擇空間。”

仿制藥的“一致性”帶來的誤讀

節省醫保基金和保證臨床療效也并非不能兼顧，仿制藥不代表不是好藥。

在全世界，一旦原研藥專利到期，平價的仿制藥上市占領市場是普遍規律。從藥物經濟學的角度考慮，仿制藥可以提高藥物可及性，前提是要保證臨床效果和原研藥基本一致。

我國開展仿制藥一致性評價的歷史并不長。2016年2月，國務院發布《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價》的規定，規定在規定期限內未完成一致性評價的藥品不予注冊。如今每年的國家集采前，都會有一批仿制藥搶在申請截止前完成一致性評價。

但通過一致性評價，不代表療效和原研藥100%相同，原研藥通常被認為是100分的標準，而過去未通過一致性評價的仿制藥質量較低，大致得分在60分左右，而通過一致性評價的仿制藥則通常能達到80-100分左右。一般而言，仿制藥有80%的生物等效性（藥物在體內的生物活性和利用度）即可視為與原研藥療效相同。

有人提出，生物等效性不等于臨床等效性，參與一致性評價試驗的人群年齡、健康程度都與真實世界的情況有差異。

為了說明集采仿制藥的真實世界效果，醫保局也下了工夫。2021年起，受國家醫保局委托，首都醫科大學宣武醫院開展真實世界研究，評價了38個廠牌的中選仿制藥，研究結果顯示中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當。

一位臨床醫生表示，“一致性評價方面，理論上確實是成分一樣，很多藥療效上也差不多，用下來都是能看到療效的。但是一致性評價確實也有欠缺，因為成分一致，并不能保證吸收代謝分布排泄等完全一樣。”

有從業者建議，一致性評價應該有所補充。通過真實世界的使用，挑選通過一致性評價中標、臨床使用中有反映療效與原研藥有差距的產品，讓企業重新做生物利用度試驗結果；對臨床反映療效有問題的，由核查中心進行現場檢查，并向社會公開試驗結果。

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眾口難調下的政策難度

集采、掛網，以及醫院的相應政策等種種因素，導致原研藥在院內變少。但醫生的患者的用藥需求是多元化的。

當醫院里開不到進口原研藥，患者又有用藥需求時怎么辦？拿著醫生的處方，到院外藥房購藥是一種辦法。

但這種方式購藥會出現兩個問題：第一是比起醫院直接用藥流程較為繁瑣，有耽誤用藥的可能性；第二是院外購藥價格可能會更貴，藥房并不像醫院有藥品零差價的規定，而且報銷政策各有不同，有的不是醫保定點藥房無法報銷，有的要有個人賬戶而不是統籌賬戶報銷。

此外，進口原研藥在美團、京東等網絡購藥平臺上都能買到。

一些不在意藥品費用的群眾，會選擇上述方式；但一些低收入或在意藥品費用的群眾，對于自付部分較為敏感，一般不選擇去院外藥房購買自付價格更高的藥品。

一些省份曾經嘗試推行醫保支付價格，即進口藥的標價可以自主定價，醫保只支付固定的部分，其余的差價患者自付。但一些群眾因為自付額度的提高，對此表示不滿，甚至上訪。

2018年以來，集采政策的實施，在優化醫藥資源分配和降低藥品費用方面確實取得了顯著進展，但也帶來了供需矛盾和醫保政策執行中的難題。

為了真正實現藥品可及性與公平性的平衡，需要在考慮市場機制的同時，更加靈活地應對不同患者群體的需求。在未來，如何更好地結合醫保支付方式、藥品定價和政策透明度，提升醫藥系統的整體效率和患者的用藥體驗，仍將是政策制定者和醫療機構需要面對的重要挑戰。

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