作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉大爺（72歲），因“發現肺占位2月”入住腫瘤醫院，診斷右肺占位，擬行右肺占位穿刺活檢術+微波消融術，患者經過考慮暫時不同意以上手術，于次日出院。25天后，劉大爺再次入住腫瘤醫院，住院病歷記載，患者外院行PET-CT后，提示右肺下葉背段占位，考慮肺癌，縱膈4R/6/10R淋巴結轉移，建議患者入院行肺腫物穿刺活檢后，行肺腫物微波消融+放射性粒子植入。患者及其家屬充分溝通后，同意上述治療方案。入院次日15:50-17:35行肺腫物穿刺活檢術+肺腫物微波消融術+肺腫物粒子植入術。

術畢留觀過程中，17:40劉大爺出現胸悶、咳嗽，血氧飽和度降至76%，血壓維持在102/51mmHg，經搶救后于18:55轉ICU持續搶救治療。23:30, 劉大爺心肺功能及生命體征未見好轉，經與患者家屬溝通，告知預后，患者家屬決定放棄搶救，自動出院，出院診斷：1.休克2.右肺占位變，劉大爺于出院當日死亡。

患方認為，醫院術前未做好充分的準備，在未盡到足夠的注意義務和全面的告知義務的情況下貿然進行手術，術中更是未盡到高度的注意義務和全面告知義務，致使出現患者離世的嚴重后果。起訴要求醫院賠償各項損失共計22萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，根據被鑒定人臨床表現及實驗室檢查結果等，綜合分析其死亡原因符合氣道分泌物短時間內明顯堵塞或氣道痙攣為主，但不排除氣道損傷可能，導致呼吸、循環衰竭死亡。患者具有手術指征，手術風險術前已充分告知，但知情同意書中未見替代治療方案告知，存在不足。患者72歲高齡，心肺基礎情況相對較差，代償功能較低，出現并發癥后進展快，給醫生判斷病情及搶救帶來一定難度。醫方對于此類高危病人，術前對其心肺功能的客觀量化評價不充分（如心功能、肺功能檢查等）。在術后觀察期間，醫方在搶救過程中對并發癥的原因分析略欠清晰（考慮胸腔出血）,對氣道并發癥管理措施未盡謹慎注意的義務，存在不足，過錯系輕微原因（建議過錯參與度為1%一20%)。

一審法院認為，患者本身身體狀況較差，出現并發癥后進展快，對腫瘤醫院判斷病情帶來困難，而手術并發癥不可能完全避免，根據鑒定意見酌定腫瘤醫院需對患方的損失承擔10%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計6萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認為，一審認定事實清楚，但認定醫院承擔10%責任比例過低。并提供市衛健委答復函，告知患方經過調查，醫師存在書寫診療計劃有誤的行為，已向該醫師發出《衛生監督意見書》,責令其立即整改。

二審法院認為，市衛健委答復尚不足以證實醫院在涉案診療活動中未盡到與當時醫療水平相應的診療義務，一審酌定醫院承擔10%的責任，并無明顯不當，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療過程中具有知情權，向患者具體說明替代醫療方案，取得其明確同意是醫師的法定義務。在患者需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時，醫方除了應向患者告知病情、醫療措施、醫療風險外,對于存在替代醫療方案的,應一并告知說明。若醫方違反該義務,并由此給患者造成損害,醫方應承擔相應的賠償責任。

醫務人員在向患者告知替代醫療方案時,應把握以下標準或原則:首先，其所選擇告知的替代方案對于具體的患者而言,應有適應癥,無禁忌癥；其次，所選擇告知的替代方案應為當時在臨床上比較成熟、接受廣泛、療效確切的方法；第三，該替代方案應為以一名符合當時的醫療水平的理性醫師所能并應當知曉的方法，且該方法不限于該醫師、該科室、該醫院所能開展的范圍。同時,應考慮地域性、專門性、緊急性等因素的影響。最后，若某方案的告知與否有足以導致一個理性患者作出不同決定之可能性,則該方案屬于應當告知的替代醫療方案。同時,還應適當考慮具體患者的特殊性。總之,醫方應以充分尊重患者的知情選擇權為基本原則和最終目的。

在醫療損害責任糾紛案件審判實踐中，未盡注意義務、延誤治療以及未盡告知義務是醫療機構承擔賠償責任的最主要原因。據醫法匯《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》2023年醫方因未盡注意義務而敗訴的案件占比32.13%，位居第一位；其次是未盡告知義務占比17.99%，較2022年的13.83%，增長4.16%。本案中，醫方對手術風險術前已充分告知，但知情同意書中未見替代治療方案告知，被鑒定機構認為存在告知不足。

另外，本案醫生還存在書寫診療計劃有誤的行為，衛健委已向該醫師發出《衛生監督意見書》,責令其立即整改。根據規定，醫療機構及其醫務人員存在未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等；未按規定填寫、保管病歷資料等行為的，縣級以上人民政府衛生主管部門可以責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）