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令醫(yī)生“頭痛”的頭痛！

撰文｜凌

白駱駝

偏頭痛時(shí)常困擾青年女性，但今天這位患者頭痛、發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，抗感染治療效果欠佳，患者究竟所患何病？一起來(lái)看看今天這則病例吧~

不尋常的“偏頭痛”

32歲女性患者，偏頭痛5年余，因“頭痛伴發(fā)作性視物模糊12天，發(fā)熱9天”入院。

患者入院前12天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭痛較重時(shí)伴視物模糊數(shù)秒；入院前9天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善頭部CT及MRI檢查，診斷“右側(cè)乳突炎”，給予頭孢類(lèi)抗生素消炎及甘露醇脫水治療，體溫下降，但頭痛癥狀未改善。

1天前就診于我院急診行MRV檢查提示靜脈竇血栓可能，收入神經(jīng)外科病房。患者自發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：“偏頭痛”病史5年，右枕部多發(fā)。20余天前孕19周因“胎心消失”行藥物引產(chǎn)術(shù)。否認(rèn)家族性遺傳病史。

入院查體：T 37.7℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 124/79mmHg。神志清，精神一般，自主體位，查體合作。皮膚黏膜正常。視力視野粗測(cè)正常，眼底粗測(cè)見(jiàn)視盤(pán)邊界模糊。右側(cè)乳突區(qū)壓痛,心肺腹查體大致正常，余神經(jīng)系統(tǒng)查體大致正常。

入院初步診斷：考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、右側(cè)乳突炎待排。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查示：

血常規(guī)：白細(xì)胞 3.25×109/L，血紅蛋白 100g/L，血小板計(jì)數(shù) 82×109/L，ESR 87mm/h，CRP 11.6mg/L；

凝血系列：APTT 55s，D-二聚體 2.09mg/L；

腰穿示腦脊液無(wú)色透明，壓力260mmH2O，腦脊液白細(xì)胞、蛋白輕度升高，腦脊液培養(yǎng)示咽峽炎鏈球菌；

血生化大致正常，PCT陰性。

進(jìn)一步影像學(xué)檢查：①腦MRV示：右側(cè)橫竇、乙狀竇未見(jiàn)顯示，左側(cè)乙狀竇不連續(xù)，靜脈竇血栓可能（圖1）。

圖1

②3日后腦MRI示符合右側(cè)頸靜脈、乙狀竇、橫竇靜脈竇血栓形成；右側(cè)顱板下方異常信號(hào)（圖2），考慮少許硬膜下積血，不排除合并感染性病變；部分空泡蝶鞍；右側(cè)中耳乳突炎。

圖2

降不下的體溫，該如何處置？

患者入院后仍有反復(fù)高熱，體溫最高39℃，結(jié)合入院后檢查考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓（CVST）形成，顱內(nèi)感染待排，右側(cè)乳突炎，經(jīng)替硝唑、萬(wàn)古霉素抗感染，低分子肝素抗凝，甘露醇脫水降顱壓、左乙拉西坦抗癲癇等治療，患者體溫逐步好轉(zhuǎn)波動(dòng)于37℃左右。

患者入院治療3天后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.36×109/L，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)79×109/L，仍為全血細(xì)胞減少。

完善風(fēng)濕全套：抗核抗體1:1000核顆粒型陽(yáng)性/1:100胞漿型陽(yáng)性，抗u1RNP、Sm、SSA、M2、AnuA、ds-DNA抗體明顯升高，β2GPI-IgM 26.5AU/mL，ACA-IgG 26.6GPLU/mL，補(bǔ)體C3 0.74g/L。考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS），轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科進(jìn)一步診治。

患者4天后再次出現(xiàn)高熱，體溫最高39℃，復(fù)查感染指標(biāo)及腦脊液培養(yǎng)正常，考慮感染因素不是發(fā)熱主要原因，狼瘡熱可能性大，給予加用甲強(qiáng)龍80mg（1次/天）治療，體溫降至正常。次日再次出現(xiàn)發(fā)熱，考慮需警惕藥物熱，復(fù)查腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)陰性，遂停用抗生素，2日后患者體溫逐漸恢復(fù)正常。

CVST形成的原因是什么？

1

遺傳性及獲得性高凝狀態(tài)

遺傳性高凝狀態(tài)與抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、V因子突變、凝血酶原突變等有關(guān)；獲得性高凝狀態(tài)與懷孕、產(chǎn)褥期、APS、腎病綜合征等相關(guān)。本例患者為引產(chǎn)術(shù)后1周左右出現(xiàn)癥狀，考慮與懷孕及產(chǎn)褥期密切相關(guān)；另外患者ACA、β2GPI抗體陽(yáng)性，考慮同時(shí)合并APS。

2

感染

CVST多繼發(fā)于眼眶、面部、乳突、鼻竇、顱內(nèi)感染或敗血癥，易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成。患者乳突區(qū)壓痛，MRI示右側(cè)乳突炎；同時(shí)腦脊液培養(yǎng)示咽峽炎鏈球菌，雖腦脊液白細(xì)胞僅輕度升高，但仍需警惕顱內(nèi)感染可能。

3

自身免疫性疾病

自身免疫性疾病，如SLE、血管炎、炎性腸病等都可導(dǎo)致CVST產(chǎn)生。患者目前存在發(fā)熱、流產(chǎn)、全血細(xì)胞減少、多項(xiàng)風(fēng)濕指標(biāo)異常，SLE、APS診斷明確，為患者出現(xiàn)CVST主要因素之一。

4

腫瘤、血液病

腫瘤、血液病，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等疾病。患者目前臨床表現(xiàn)及輔助檢查暫不支持存在腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。

5

藥物

藥物，如口服避孕藥、雄激素、鋰劑、類(lèi)固醇、靜注人免疫球蛋白等。患者發(fā)病前應(yīng)用米非司酮及米索前列醇片行藥物引產(chǎn)術(shù)，而米非司酮為孕激素受體拮抗劑，是避孕藥的一種，為CVST發(fā)生的另一誘因。而因大劑量靜注人免疫球蛋白會(huì)加重血栓，因此本例患者未應(yīng)用丙球治療SLE。

6

物理因素

物理因素，如頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷、脫水等因素。患者目前無(wú)相關(guān)病史，暫不考慮。

綜合上述分析，本患者CVST形成與藥物引產(chǎn)、產(chǎn)褥期、SLE、APS及感染等多種因素相關(guān)。

患者目前診斷：SLE，APS，CVST，乳突炎，顱內(nèi)感染待排。

患者后期完善顱內(nèi)增強(qiáng)提示右側(cè)顱板下方異常信號(hào)，硬膜增厚改變，考慮炎性病變，除外出血。復(fù)查血常規(guī)，血小板恢復(fù)正常。給予患者低分子肝素過(guò)渡至華法林抗凝，甘露醇降顱壓、萬(wàn)古霉素、甲硝唑抗感染，左乙拉西坦預(yù)防癲癇等對(duì)癥支持治療。

患者靜脈竇血栓合并可疑顱內(nèi)感染，丙球、激素、免疫抑制劑需謹(jǐn)慎應(yīng)用。患者復(fù)查腰穿腦脊液常規(guī)大致正常，但仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮不除外SLE病情活動(dòng)，加用甲強(qiáng)龍80mg，每天一次。患者體溫一度正常，次日再次發(fā)熱，4月28日腦脊液培養(yǎng)陰性，考慮本次發(fā)熱藥物熱不除外，于是停用萬(wàn)古霉素、替硝唑，患者體溫逐步恢復(fù)正常。

CVST——罕見(jiàn)殺手

CVST是一種罕見(jiàn)的腦血管疾病，在腦血管病中占0.5%~1%，年發(fā)病率為（1~2）/100萬(wàn)人。最常見(jiàn)表現(xiàn)為頭痛。常由外傷、感染、腫瘤、凝血機(jī)制異常等因素引起，血栓阻塞靜脈竇造成靜脈血回流不暢，可使顱內(nèi)靜脈和毛細(xì)血管的壓力增加，繼而導(dǎo)致腦水腫、顱高壓、癲癇和腦出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

CVST的治療包括對(duì)癥治療、病因治療、血管再通治療和并發(fā)癥處理等多個(gè)方面中。對(duì)癥支持治療包括積極控制狼瘡原發(fā)病、抗感染治療、抗凝治療、脫水降顱內(nèi)壓、保護(hù)視神經(jīng)等，可嘗試溶栓及血管內(nèi)治療。抗凝治療被提議作為CVST的基礎(chǔ)治療，本例患者在治療初期存在血小板減少、顱內(nèi)出血待排等情況，因此抗凝治療比較謹(jǐn)慎。而對(duì)于糖皮質(zhì)激素而言，除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無(wú)益處，但對(duì)于有SLE合并CVST者，依然推薦糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

隨訪(fǎng)和轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過(guò)治療，患者頭痛緩解、未再出現(xiàn)發(fā)熱。2周后復(fù)查腦MRI與MRV，示右側(cè)頸靜脈、乙狀竇、橫竇、左側(cè)乙狀竇靜脈竇血栓形成，較前片范圍縮小；右側(cè)顱板下方異常信號(hào)，考慮感染性病變，較前片范圍縮小。患者激素逐漸減量，并加用硫唑嘌呤治療原發(fā)病。患者出院后規(guī)律門(mén)診復(fù)診，目前口服潑尼松5mg（1次/天），硫唑嘌呤50mg（2次/天），華法林4.5mg（1次/天），目前血常規(guī)、血沉、CRP均正常，PT-INR波動(dòng)于2.0~2.5。

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責(zé)任編輯：夢(mèng)琳

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