兩家商保公司，12家公立醫院，在上海醫保局、上海金融監管局、上海保交所的推動下，“醫保+商保”的一站式結算在滬正式落地。

這意味著，未來一位既有基本醫保、又購買了商業保險的患者，在上海的12家公立醫院就診后，就可以一次性完成“醫保+商保”的全部報銷和理賠。患者可以獲得接近醫保報銷同樣無感的商保結算體驗。

從7月26日開始，中國太平洋保險（下稱“太保”）旗下的太平洋健康險、中國人壽（下稱“國壽”）作為第一批商保公司，與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬中山醫院等首批12家三甲醫院正式開始“醫保+商保”的直賠運行。

一位太保相關負責人透露，7月26日上線后，此后進行了兩個月的穩定測試，9月底再次進行更新迭代。

對此，一位國內頭部保司的健康險負責人直言羨慕，“上海醫保局和上海保交所推動做的這件事，對商保公司吸引力很大。”

而且，上海此次接入的是三種“一站式結算”模式中最完美的“直賠結算”，更讓不少商保公司大呼過癮。

在過去很長一段時間，凡涉及健康險業務的商保公司都對“進公立醫院”有很強的興趣。對保司來說，進入最大的消費場景公立醫院里，實現“醫保+商保”的一站式支付結算，是用戶感知最明顯、銜接難度最低的工作。但這是個難啃的硬骨頭。

3個月前，《健聞咨詢》曾在《商保敲了敲公立醫院的門：產品開發難，進院結算也做不到？》一文中提出此間困境：在過去很長一段時間，商保公司想把結算系統接進公立醫院，由于數據、分賬流程復雜、理賠風控等問題，只能跟公立醫院一家一家地談，“入院費”動輒要幾十萬，模式根本難以復制。

彼時，一位國內頭部商保公司的健康險相關負責人曾言：“希望未來能有城市醫保局牽頭，商保公司進入公立醫院先打開‘一站式理賠’。”

此次上海醫保和保險監管部門搭建平臺，以城市為單位，解決了保司和公立醫院單談的困境。

而且，這件事更重要的意義在于：患者對商保的感受更強了。在醫保基金緊平衡的當下，醫院和患者能更直接地關注和感受商保作為新支付方的作用，城市“多層次醫保體系”時代到來了。

醫保局搭臺，商保進入公立醫院結算

這幾個月，太平洋健康險的營運相關負責人陸慰深度參與了“醫保+商保”直賠的籌備和落地，體會很深。

“我們下了蠻大決心，傾公司資源做了這件事。”陸慰介紹，醫保局、醫院、保司、保交所深入溝通方案，直到7月26號試運行。

陸慰和不少保司的同行一樣，他很佩服這次上海醫保局、上海金融監管局和上海保交所的魄力和決心，和其他城市相比，上海做得很快，至少先做出了一個樣本，“這件復雜的事，很看重地方政府的決斷力”。

要搞清楚這次進入公立醫院的直賠為何意義重大，要從商業健康險的賠付困境說起。

商業健康險的賠付一度是保司心里的痛。發票、病例一大沓，客戶整理難，保司核保難，客戶發問：車險都能直賠，為什么健康險不能？甚至一站式結算都還沒有？

即使是高端險產品，保司一直采取直付的辦法，患者拿著直付卡就醫完成后可直接離開，醫院暫時墊付，后續由商保公司和醫院結算。只是這種方法有一個無法規避的問題，保司后續要向患者“追討”自費部分，“這種體驗就難言完美”。而另一種快賠模式，用戶支付全款后先行出院，商保公司拿到用戶授權的電子票證進行結算，再給患者報銷，其間往往需要一天，最短也要分鐘級，做不到秒級直接結算。

上海此次具體政策落地，解決了這一問題。

陸慰一一介紹此次“上海模式”的做法。

首先，雖然保司和醫院的數據在底層互通，但直賠對數據精度要求更高。比如某個疾病，如醫院和保司標準化映射有誤，這就會導致審核出錯。

這一次“醫保+商保”結算落地前，前期，保司先使用了大量數據進行模擬審核，并對相關數據進行清洗，不斷提高標準化程度。

其次，直賠數據傳輸流程長，其中難免有卡點，“這會影響傳輸效率，我們不能讓客戶等半個小時。”為了解決這一問題，此次保司和試點醫院進行了大量測試，“大家一起查看卡點在哪，什么樣的數據傳輸頻率合適”。

結算要求時效，審核要求嚴謹——這是橫亙在直賠天平上的矛盾兩方，要處理好其間平衡，此次保司采取了分段傳輸、審核的方案。患者授權同意直賠方案后，在治療過程中，保司可以逐步拿到用戶治療數據，“比如醫生開處方了，我們就可以通過系統先拿到處方數據進行預審核，等到客戶真正結算時，我們就可以瞬間反應。”陸慰說。

據《健聞咨詢》了解，目前，太保和國壽都只針對部分產品開通了直賠。陸慰透露，“太保計劃10月再做一次迭代，覆蓋更多商保產品，讓客戶在授權和流程上，感覺更絲滑。

多地探索一站式結算，邁出“多層次醫保體系”第一步

不止上海，全國多地也曾陸續提出過要搭建醫保商保一站式結算平臺。

其中比較早的是濟南。

在2020年7月，濟南宣布由市大數據局、市醫保局聯合開發建設的“保醫通”服務平臺開通試運行。到2022年10月，“保醫通”已接入9家主流保司，40余款保險產品實現全線上、無紙化理賠結算，企業補充醫療保險即時結算，累計辦理理賠業務38萬余筆。但美中不足的是，普通健康保險尚未做到直賠，而是將平均賠付時間由10余天縮短為1天。

大連也于2021年開展過醫保和商保一站式結算，打通定點醫院和保險公司之間的數據孤島，實現“醫保+商保”的一站式“秒賠”。凡符合大連市醫保系統結算規則的商業補充醫療保險產品，均可申請一站式結算。

南京曾在2023年開始了一站式結算的探索。到2023年12月，有將近40家三級醫院，實行了一站式結算。今年5月份的數據顯示，當月有將近1萬人申請一站式結算。

蘇州也提出過“一鍵理賠”的概念。市民購買商業健康險后，醫保把基本醫保報銷數據推給銀保監平臺，客戶通過銀保監平臺，在醫保基礎上直接選擇商業保險理賠。

但最終在執行過程中，蘇州醫保局意識到，這其中最大困難在于一個市民可能購買多款、不同保司、不同規格的保險產品，這就導致報銷的規則不同，“先報哪家，后報哪家，很難說清。”

無論落地程度如何，各地正在逐步重視起商業健康險、商業醫療險的價值。

上海在2023年正式出臺《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》（亦稱“28條”），如今開始的直賠嘗試，正是文件要求的一部分。此外，上海還在保護好隱私的基礎上，將醫保大數據向保司共享，保險公司只能看結果，不能看原始數據。目前完成了9款產品的支撐測算，5款已經上線。

10月10日，國家數據局在國新辦舉行新聞發布會，介紹公共數據資源開發利用有關情況。10月9日，國務院發布了《關于加快公共數據資源開發利用的意見》。“在醫保領域，公共數據的開放和使用，是未來最重要的方向。”眾托幫聯合創始人兼總經理龍格判斷，這意味著數據以后將對各行各業產生影響，“上海走在了全國前列”。

除了各地醫保部門，還有第三方也開始嘗試搭建“醫保+商保”銜接的第三方平臺，其中的佼佼者是米家健康和樂約健康。這些公司在其中擔任第三方，數據和資金都通過第三方平臺，在保司和醫院間流轉，甚至風險審核都由平臺負責，平臺收取相應的服務費。

這代表著另一種破題思路，不是在一地整個鋪開，而是在全國點狀分布。

入院的誘惑

除了客戶體驗更好之外，保司更期待著一站式結算給未來帶來的改變，保司或許能就此開始和醫院全方面開展合作。

在陸慰看來，直賠能夠降低保司的數據成本，其后的意義還在于，未來能開發更好、更有用的商保產品。

隨著醫院的數據越來越透明，保司不僅能給一些健康的商保客戶更好的費率；而且，對于帶病體保險開發也意義重大。“帶病體保險更依賴于醫院的診斷數據，這些都是接入直賠的另一層意義。”陸慰說。

陸慰也坦言，目前“關于直賠系統的商業模式雖有所討論，但還沒有確定。”陸慰介紹，目前搭平臺的上海保交所、參與的公立醫院、保司之間都想先跑通這個模式。”

但可以預計的是，即使這樣，成本也遠比前文所提及的“保司一家家公立醫院去談，進門費成本動輒幾十萬~百萬元”的成本低很多。

此次上海“醫保+商保”在公立醫院里落地，給了陸慰很大的信心。在陸慰看來，從長期來看，“醫保+商保”在公立醫院里結算是未來的趨勢。“就像掃碼支付普及的那些年，不支持的門店逐漸被淘汰，患者會‘用腳投票’。”

而且，從長期來看，和保司對接對醫院也有利。未來保司可以和醫院合作開發保險，客戶也會傾向于來這些醫院就醫，“這是四贏的事情”。

一些擁有遠見卓識的院長認識到了這一點，今年，不少醫院開始積極擁抱商保。一位省級公立醫院院長當眾拋出橄欖枝，“歡迎商保公司和我們做更密切的交流合作，我們可以私下先把戀愛談起來。”

商業健康險的新周期或許正在到來，而“醫保+商保”一站式結算的落地一定會加速新周期滾動的腳步。

文 / 宋昕澤 李 琳

編輯 / 李 琳