兩家商保公司，12家公立醫(yī)院，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保交所的推動(dòng)下，“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算在滬正式落地。

這意味著，未來一位既有基本醫(yī)保、又購買了商業(yè)保險(xiǎn)的患者，在上海的12家公立醫(yī)院就診后，就可以一次性完成“醫(yī)保+商?！钡娜繄?bào)銷和理賠?；颊呖梢垣@得接近醫(yī)保報(bào)銷同樣無感的商保結(jié)算體驗(yàn)。

從7月26日開始，中國太平洋保險(xiǎn)（下稱“太?！保┢煜碌奶窖蠼】惦U(xiǎn)、中國人壽（下稱“國壽”）作為第一批商保公司，與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等首批12家三甲醫(yī)院正式開始“醫(yī)保+商?！钡闹辟r運(yùn)行。

一位太保相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，7月26日上線后，此后進(jìn)行了兩個(gè)月的穩(wěn)定測試，9月底再次進(jìn)行更新迭代。

對(duì)此，一位國內(nèi)頭部保司的健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人直言羨慕，“上海醫(yī)保局和上海保交所推動(dòng)做的這件事，對(duì)商保公司吸引力很大。”

而且，上海此次接入的是三種“一站式結(jié)算”模式中最完美的“直賠結(jié)算”，更讓不少商保公司大呼過癮。

在過去很長一段時(shí)間，凡涉及健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商保公司都對(duì)“進(jìn)公立醫(yī)院”有很強(qiáng)的興趣。對(duì)保司來說，進(jìn)入最大的消費(fèi)場景公立醫(yī)院里，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼街Ц督Y(jié)算，是用戶感知最明顯、銜接難度最低的工作。但這是個(gè)難啃的硬骨頭。

3個(gè)月前，《健聞咨詢》曾在《商保敲了敲公立醫(yī)院的門：產(chǎn)品開發(fā)難，進(jìn)院結(jié)算也做不到？》一文中提出此間困境：在過去很長一段時(shí)間，商保公司想把結(jié)算系統(tǒng)接進(jìn)公立醫(yī)院，由于數(shù)據(jù)、分賬流程復(fù)雜、理賠風(fēng)控等問題，只能跟公立醫(yī)院一家一家地談，“入院費(fèi)”動(dòng)輒要幾十萬，模式根本難以復(fù)制。

彼時(shí)，一位國內(nèi)頭部商保公司的健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人曾言：“希望未來能有城市醫(yī)保局牽頭，商保公司進(jìn)入公立醫(yī)院先打開‘一站式理賠’。”

此次上海醫(yī)保和保險(xiǎn)監(jiān)管部門搭建平臺(tái)，以城市為單位，解決了保司和公立醫(yī)院單談的困境。

而且，這件事更重要的意義在于：患者對(duì)商保的感受更強(qiáng)了。在醫(yī)?；鹁o平衡的當(dāng)下，醫(yī)院和患者能更直接地關(guān)注和感受商保作為新支付方的作用，城市“多層次醫(yī)保體系”時(shí)代到來了。

醫(yī)保局搭臺(tái)，商保進(jìn)入公立醫(yī)院結(jié)算

這幾個(gè)月，太平洋健康險(xiǎn)的營運(yùn)相關(guān)負(fù)責(zé)人陸慰深度參與了“醫(yī)保+商保”直賠的籌備和落地，體會(huì)很深。

“我們下了蠻大決心，傾公司資源做了這件事。”陸慰介紹，醫(yī)保局、醫(yī)院、保司、保交所深入溝通方案，直到7月26號(hào)試運(yùn)行。

陸慰和不少保司的同行一樣，他很佩服這次上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局和上海保交所的魄力和決心，和其他城市相比，上海做得很快，至少先做出了一個(gè)樣本，“這件復(fù)雜的事，很看重地方政府的決斷力”。

要搞清楚這次進(jìn)入公立醫(yī)院的直賠為何意義重大，要從商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付困境說起。

商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付一度是保司心里的痛。發(fā)票、病例一大沓，客戶整理難，保司核保難，客戶發(fā)問：車險(xiǎn)都能直賠，為什么健康險(xiǎn)不能？甚至一站式結(jié)算都還沒有？

即使是高端險(xiǎn)產(chǎn)品，保司一直采取直付的辦法，患者拿著直付卡就醫(yī)完成后可直接離開，醫(yī)院暫時(shí)墊付，后續(xù)由商保公司和醫(yī)院結(jié)算。只是這種方法有一個(gè)無法規(guī)避的問題，保司后續(xù)要向患者“追討”自費(fèi)部分，“這種體驗(yàn)就難言完美”。而另一種快賠模式，用戶支付全款后先行出院，商保公司拿到用戶授權(quán)的電子票證進(jìn)行結(jié)算，再給患者報(bào)銷，其間往往需要一天，最短也要分鐘級(jí)，做不到秒級(jí)直接結(jié)算。

上海此次具體政策落地，解決了這一問題。

陸慰一一介紹此次“上海模式”的做法。

首先，雖然保司和醫(yī)院的數(shù)據(jù)在底層互通，但直賠對(duì)數(shù)據(jù)精度要求更高。比如某個(gè)疾病，如醫(yī)院和保司標(biāo)準(zhǔn)化映射有誤，這就會(huì)導(dǎo)致審核出錯(cuò)。

這一次“醫(yī)保+商保”結(jié)算落地前，前期，保司先使用了大量數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬審核，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，不斷提高標(biāo)準(zhǔn)化程度。

其次，直賠數(shù)據(jù)傳輸流程長，其中難免有卡點(diǎn)，“這會(huì)影響傳輸效率，我們不能讓客戶等半個(gè)小時(shí)?！睘榱私鉀Q這一問題，此次保司和試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了大量測試，“大家一起查看卡點(diǎn)在哪，什么樣的數(shù)據(jù)傳輸頻率合適”。

結(jié)算要求時(shí)效，審核要求嚴(yán)謹(jǐn)——這是橫亙?cè)谥辟r天平上的矛盾兩方，要處理好其間平衡，此次保司采取了分段傳輸、審核的方案?；颊呤跈?quán)同意直賠方案后，在治療過程中，保司可以逐步拿到用戶治療數(shù)據(jù)，“比如醫(yī)生開處方了，我們就可以通過系統(tǒng)先拿到處方數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)審核，等到客戶真正結(jié)算時(shí)，我們就可以瞬間反應(yīng)?！标懳空f。

據(jù)《健聞咨詢》了解，目前，太保和國壽都只針對(duì)部分產(chǎn)品開通了直賠。陸慰透露，“太保計(jì)劃10月再做一次迭代，覆蓋更多商保產(chǎn)品，讓客戶在授權(quán)和流程上，感覺更絲滑。

多地探索一站式結(jié)算，邁出“多層次醫(yī)保體系”第一步

不止上海，全國多地也曾陸續(xù)提出過要搭建醫(yī)保商保一站式結(jié)算平臺(tái)。

其中比較早的是濟(jì)南。

在2020年7月，濟(jì)南宣布由市大數(shù)據(jù)局、市醫(yī)保局聯(lián)合開發(fā)建設(shè)的“保醫(yī)通”服務(wù)平臺(tái)開通試運(yùn)行。到2022年10月，“保醫(yī)通”已接入9家主流保司，40余款保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全線上、無紙化理賠結(jié)算，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，累計(jì)辦理理賠業(yè)務(wù)38萬余筆。但美中不足的是，普通健康保險(xiǎn)尚未做到直賠，而是將平均賠付時(shí)間由10余天縮短為1天。

大連也于2021年開展過醫(yī)保和商保一站式結(jié)算，打通定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的一站式“秒賠”。凡符合大連市醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算規(guī)則的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，均可申請(qǐng)一站式結(jié)算。

南京曾在2023年開始了一站式結(jié)算的探索。到2023年12月，有將近40家三級(jí)醫(yī)院，實(shí)行了一站式結(jié)算。今年5月份的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)月有將近1萬人申請(qǐng)一站式結(jié)算。

蘇州也提出過“一鍵理賠”的概念。市民購買商業(yè)健康險(xiǎn)后，醫(yī)保把基本醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)推給銀保監(jiān)平臺(tái)，客戶通過銀保監(jiān)平臺(tái)，在醫(yī)保基礎(chǔ)上直接選擇商業(yè)保險(xiǎn)理賠。

但最終在執(zhí)行過程中，蘇州醫(yī)保局意識(shí)到，這其中最大困難在于一個(gè)市民可能購買多款、不同保司、不同規(guī)格的保險(xiǎn)產(chǎn)品，這就導(dǎo)致報(bào)銷的規(guī)則不同，“先報(bào)哪家，后報(bào)哪家，很難說清?！?/p>

無論落地程度如何，各地正在逐步重視起商業(yè)健康險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)值。

上海在2023年正式出臺(tái)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（亦稱“28條”），如今開始的直賠嘗試，正是文件要求的一部分。此外，上海還在保護(hù)好隱私的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保大數(shù)據(jù)向保司共享，保險(xiǎn)公司只能看結(jié)果，不能看原始數(shù)據(jù)。目前完成了9款產(chǎn)品的支撐測算，5款已經(jīng)上線。

10月10日，國家數(shù)據(jù)局在國新辦舉行新聞發(fā)布會(huì)，介紹公共數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用有關(guān)情況。10月9日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快公共數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用的意見》?！霸卺t(yī)保領(lǐng)域，公共數(shù)據(jù)的開放和使用，是未來最重要的方向。”眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格判斷，這意味著數(shù)據(jù)以后將對(duì)各行各業(yè)產(chǎn)生影響，“上海走在了全國前列”。

除了各地醫(yī)保部門，還有第三方也開始嘗試搭建“醫(yī)保+商?！便暯拥牡谌狡脚_(tái)，其中的佼佼者是米家健康和樂約健康。這些公司在其中擔(dān)任第三方，數(shù)據(jù)和資金都通過第三方平臺(tái)，在保司和醫(yī)院間流轉(zhuǎn)，甚至風(fēng)險(xiǎn)審核都由平臺(tái)負(fù)責(zé)，平臺(tái)收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)。

這代表著另一種破題思路，不是在一地整個(gè)鋪開，而是在全國點(diǎn)狀分布。

入院的誘惑

除了客戶體驗(yàn)更好之外，保司更期待著一站式結(jié)算給未來帶來的改變，保司或許能就此開始和醫(yī)院全方面開展合作。

在陸慰看來，直賠能夠降低保司的數(shù)據(jù)成本，其后的意義還在于，未來能開發(fā)更好、更有用的商保產(chǎn)品。

隨著醫(yī)院的數(shù)據(jù)越來越透明，保司不僅能給一些健康的商?？蛻舾玫馁M(fèi)率；而且，對(duì)于帶病體保險(xiǎn)開發(fā)也意義重大。“帶病體保險(xiǎn)更依賴于醫(yī)院的診斷數(shù)據(jù)，這些都是接入直賠的另一層意義?！标懳空f。

陸慰也坦言，目前“關(guān)于直賠系統(tǒng)的商業(yè)模式雖有所討論，但還沒有確定?！标懳拷榻B，目前搭平臺(tái)的上海保交所、參與的公立醫(yī)院、保司之間都想先跑通這個(gè)模式?！?/p>

但可以預(yù)計(jì)的是，即使這樣，成本也遠(yuǎn)比前文所提及的“保司一家家公立醫(yī)院去談，進(jìn)門費(fèi)成本動(dòng)輒幾十萬~百萬元”的成本低很多。

此次上?！搬t(yī)保+商?！痹诠⑨t(yī)院里落地，給了陸慰很大的信心。在陸慰看來，從長期來看，“醫(yī)保+商?！痹诠⑨t(yī)院里結(jié)算是未來的趨勢?！熬拖駫叽a支付普及的那些年，不支持的門店逐漸被淘汰，患者會(huì)‘用腳投票’。”

而且，從長期來看，和保司對(duì)接對(duì)醫(yī)院也有利。未來保司可以和醫(yī)院合作開發(fā)保險(xiǎn)，客戶也會(huì)傾向于來這些醫(yī)院就醫(yī)，“這是四贏的事情”。

一些擁有遠(yuǎn)見卓識(shí)的院長認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)，今年，不少醫(yī)院開始積極擁抱商保。一位省級(jí)公立醫(yī)院院長當(dāng)眾拋出橄欖枝，“歡迎商保公司和我們做更密切的交流合作，我們可以私下先把戀愛談起來?！?/p>

商業(yè)健康險(xiǎn)的新周期或許正在到來，而“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算的落地一定會(huì)加速新周期滾動(dòng)的腳步。

文 / 宋昕澤 李 琳

編輯 / 李 琳