作者：醫法匯

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案情簡介

患者于先生（41歲），20年前因“腦外傷、左側基底節出血”到市醫院神經外科住院治療。入院16天后行腦部手術，術后在接受高壓氧診療過程中高燒不退，出現身體不適，該次手術造成患者股骨頭缺血性壞死。

4年后，醫患雙方經協商后簽訂了協議書，約定“院方同意一次性補償患者人民幣25萬元；無論院方在此次醫療活動中是否存在醫療過失行為，患方都自愿放棄通過行政、司法等途徑來主張權利，并保證今后不再以任何理由向院方提出其他要求。協議簽訂后，患方領取了補償金。

17年后，患者因膝關節、踝關節疼痛，既往雙側股骨頭無菌性壞死（激素）置換手術，再次到市醫院處就診，被診斷為：雙踝、雙膝骨質破壞，懷疑激素導致骨壞死。

患者認為，市醫院在20年前違規對患者注射了過量激素，20年后再次到市醫院診療，因其錯誤治療，給患者造成了兩次損害，即“雙側股骨頭壞死”“骨壞死”，雙方賠償協議并不能包含時隔多年后，給患者造成的新的損害，起訴要求市醫院賠償各項損失暫定1萬元，待鑒定后確認具體金額。

法院審理

訴訟中，法院先后委托2家鑒定機構對市醫院20年前對患者使用的激素藥物是否過量存在過錯、是否需要繼續治療等進行司法鑒定，2家鑒定機構均以“案涉時過長，技術要求較高而且復雜，已超出機構技術條件及鑒定能力”為由不予受理，患者不再申請鑒定。

一審法院認為，20年前醫患雙方之間的醫療糾紛已達成協議，且均在協議書上簽字，協議合法有效。患方自認領取了醫方的賠償款25萬元，該協議已履行完畢。現患方以新的診斷為由，訴求醫方負擔醫療費等責任，目前患方無證據證明新的損害與醫方20余年前的醫療過錯有關，且經過兩次鑒定均退回后，患方又自愿不再申請鑒定。故患方要求市醫院賠償相關損失的訴訟請求，證據不足，判決駁回其全部訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患者認為依據最新調取的病歷，醫院篡改了原始病歷，應推定醫方存在過錯。二審法院認為患者雙踝雙膝骨質破壞距其至被市醫院處就診已20年有余，其負有舉證責任證明本次損害結果與20年前診療行為存在因果關系。且鑒定機構的退鑒理由中未見“篡改病歷，導致資料不全”,患方要求推定醫方存在過錯的主張不予支持。二審法院判決駁上訴，維持原判。

法律簡析

解決醫療糾紛的合法途徑包括雙方自愿協商、申請人民調解、申請行政調解以及向人民法院提起訴訟等。本案系醫患雙方20年前自愿達成糾紛調解協議，20年后患者又出現新的損害而引發的訴訟。

醫療損害責任糾紛案件實行“誰主張、誰舉證”的舉證規則，患者需要提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據。患者無法提交相關證據的，可以通過申請醫療損害鑒定來完成舉證責任。本案中，患者主張其雙踝雙膝骨質破壞系因醫方20年前對其錯誤診療行為所致，因鑒定機構不予受理，患方沒有證據證明二次傷害與醫方的診療行為存在因果關系，故被法院判決駁回了其全部訴訟請求。

在醫療損害責任糾紛案件中，原則上由患方承擔醫療過錯的舉證責任，醫療機構承擔賠償責任的前提是醫療機構或者其醫務人員在對患者的診療過程中存在過錯，并且造成了患者的損害。但是在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，適用過錯推定責任原則，法院可以直接推定醫方存在過錯，患方無需再舉證證明醫療機構或者其醫務人員存在過錯。本案中，患方雖然認為醫院篡改了原始病歷，應推定醫方存在過錯，但是其沒有證據證實其主張，且鑒定機構不予受理鑒定的原因并非因病歷存在問題，故患者的該主張也沒有得到法院的支持。

發生醫療糾紛，實踐中醫患雙方往往在調解協議中約定類似本案中“患方家屬不得再以任何理由和任何方式向院方主張任何權利，任何一方不得違約”等內容，但是依照法律規定，在存在重大誤解、一方欺詐、第三方欺詐、脅迫以及乘人之危、顯失公平等法定情形，相對方有權請求人民法院或仲裁機構予以撤銷。因此，即使簽訂了調解協議，如果符合法律規定，當事人仍然可以在法定期限內依法行使撤銷權。協議撤銷后即可依法主張相關法定權益，但本案中的協議為一次性終結協議，協議書中各項條款患者及家屬和院方均已認可，患方已經按照協議領取了25萬元，該協議早于20年前即已履行完畢，相關權利義務已終止。

另外，鑒定意見僅為民事訴訟的證據之一，在涉及醫療侵權的案件中，鑒于醫療損害責任的認定具有高度的專業性，在目前的司法審判實踐中長期存在著過分依賴醫療損害鑒定判斷醫療行為是否存在過錯的困境。需明確的是醫療損害鑒定意見系從臨床醫學角度作出的判斷，并非人民法院判定醫方責任的唯一、最終證據。法官在審判實踐中需要結合全案證據及個案實際情況綜合考量，避免以鑒代審。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）