作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者于先生（41歲），20年前因“腦外傷、左側(cè)基底節(jié)出血”到市醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療。入院16天后行腦部手術(shù)，術(shù)后在接受高壓氧診療過程中高燒不退，出現(xiàn)身體不適，該次手術(shù)造成患者股骨頭缺血性壞死。

4年后，醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商后簽訂了協(xié)議書，約定“院方同意一次性補償患者人民幣25萬元；無論院方在此次醫(yī)療活動中是否存在醫(yī)療過失行為，患方都自愿放棄通過行政、司法等途徑來主張權(quán)利，并保證今后不再以任何理由向院方提出其他要求。協(xié)議簽訂后，患方領(lǐng)取了補償金。

17年后，患者因膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，既往雙側(cè)股骨頭無菌性壞死（激素）置換手術(shù)，再次到市醫(yī)院處就診，被診斷為：雙踝、雙膝骨質(zhì)破壞，懷疑激素導致骨壞死。

患者認為，市醫(yī)院在20年前違規(guī)對患者注射了過量激素，20年后再次到市醫(yī)院診療，因其錯誤治療，給患者造成了兩次損害，即“雙側(cè)股骨頭壞死”“骨壞死”，雙方賠償協(xié)議并不能包含時隔多年后，給患者造成的新的損害，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失暫定1萬元，待鑒定后確認具體金額。

法院審理

訴訟中，法院先后委托2家鑒定機構(gòu)對市醫(yī)院20年前對患者使用的激素藥物是否過量存在過錯、是否需要繼續(xù)治療等進行司法鑒定，2家鑒定機構(gòu)均以“案涉時過長，技術(shù)要求較高而且復雜，已超出機構(gòu)技術(shù)條件及鑒定能力”為由不予受理，患者不再申請鑒定。

一審法院認為，20年前醫(yī)患雙方之間的醫(yī)療糾紛已達成協(xié)議，且均在協(xié)議書上簽字，協(xié)議合法有效。患方自認領(lǐng)取了醫(yī)方的賠償款25萬元，該協(xié)議已履行完畢。現(xiàn)患方以新的診斷為由，訴求醫(yī)方負擔醫(yī)療費等責任，目前患方無證據(jù)證明新的損害與醫(yī)方20余年前的醫(yī)療過錯有關(guān)，且經(jīng)過兩次鑒定均退回后，患方又自愿不再申請鑒定。故患方要求市醫(yī)院賠償相關(guān)損失的訴訟請求，證據(jù)不足，判決駁回其全部訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患者認為依據(jù)最新調(diào)取的病歷，醫(yī)院篡改了原始病歷，應推定醫(yī)方存在過錯。二審法院認為患者雙踝雙膝骨質(zhì)破壞距其至被市醫(yī)院處就診已20年有余，其負有舉證責任證明本次損害結(jié)果與20年前診療行為存在因果關(guān)系。且鑒定機構(gòu)的退鑒理由中未見“篡改病歷，導致資料不全”,患方要求推定醫(yī)方存在過錯的主張不予支持。二審法院判決駁上訴，維持原判。

法律簡析

解決醫(yī)療糾紛的合法途徑包括雙方自愿協(xié)商、申請人民調(diào)解、申請行政調(diào)解以及向人民法院提起訴訟等。本案系醫(yī)患雙方20年前自愿達成糾紛調(diào)解協(xié)議，20年后患者又出現(xiàn)新的損害而引發(fā)的訴訟。

醫(yī)療損害責任糾紛案件實行“誰主張、誰舉證”的舉證規(guī)則，患者需要提交醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)?；颊邿o法提交相關(guān)證據(jù)的，可以通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成舉證責任。本案中，患者主張其雙踝雙膝骨質(zhì)破壞系因醫(yī)方20年前對其錯誤診療行為所致，因鑒定機構(gòu)不予受理，患方?jīng)]有證據(jù)證明二次傷害與醫(yī)方的診療行為存在因果關(guān)系，故被法院判決駁回了其全部訴訟請求。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，原則上由患方承擔醫(yī)療過錯的舉證責任，醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的前提是醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員在對患者的診療過程中存在過錯，并且造成了患者的損害。但是在醫(yī)療機構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，適用過錯推定責任原則，法院可以直接推定醫(yī)方存在過錯，患方無需再舉證證明醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員存在過錯。本案中，患方雖然認為醫(yī)院篡改了原始病歷，應推定醫(yī)方存在過錯，但是其沒有證據(jù)證實其主張，且鑒定機構(gòu)不予受理鑒定的原因并非因病歷存在問題，故患者的該主張也沒有得到法院的支持。

發(fā)生醫(yī)療糾紛，實踐中醫(yī)患雙方往往在調(diào)解協(xié)議中約定類似本案中“患方家屬不得再以任何理由和任何方式向院方主張任何權(quán)利，任何一方不得違約”等內(nèi)容，但是依照法律規(guī)定，在存在重大誤解、一方欺詐、第三方欺詐、脅迫以及乘人之危、顯失公平等法定情形，相對方有權(quán)請求人民法院或仲裁機構(gòu)予以撤銷。因此，即使簽訂了調(diào)解協(xié)議，如果符合法律規(guī)定，當事人仍然可以在法定期限內(nèi)依法行使撤銷權(quán)。協(xié)議撤銷后即可依法主張相關(guān)法定權(quán)益，但本案中的協(xié)議為一次性終結(jié)協(xié)議，協(xié)議書中各項條款患者及家屬和院方均已認可，患方已經(jīng)按照協(xié)議領(lǐng)取了25萬元，該協(xié)議早于20年前即已履行完畢，相關(guān)權(quán)利義務已終止。

另外，鑒定意見僅為民事訴訟的證據(jù)之一，在涉及醫(yī)療侵權(quán)的案件中，鑒于醫(yī)療損害責任的認定具有高度的專業(yè)性，在目前的司法審判實踐中長期存在著過分依賴醫(yī)療損害鑒定判斷醫(yī)療行為是否存在過錯的困境。需明確的是醫(yī)療損害鑒定意見系從臨床醫(yī)學角度作出的判斷，并非人民法院判定醫(yī)方責任的唯一、最終證據(jù)。法官在審判實踐中需要結(jié)合全案證據(jù)及個案實際情況綜合考量，避免以鑒代審。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）