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實用干貨

撰文|Jay

一、金屬

由于具有良好的強度和延展性，金屬一直是治療骨折的主要材料。Venable、Stuck和Beach在1937年報道，某些金屬在軟組織的鹽水溶液環境中形成電位并造成局部組織壞死、金屬腐蝕，因而目前最流行的骨科內植物都是由316L不銹鋼（含鐵、鉻、鎳）、鈦-鋁-釩合金或商用純（鐵和氧）制成的。

新材料金屬鉭，是一種類似小梁結構的含碳鉭合金，表面沉積著金屬鉭。這種具有小梁結構的多孔鉅金屬形成了一種新骨生成的生物支架。鉭可以被制成高度多孔形態，與不銹鋼和鉆合金相比，其彈性模量更接近于骨。銀已經用于骨標記物的研究但是，迄今還沒被用于制造內植物。由于鉭具有較強的抗腐蝕能力，因此，可作為生物性長入的合適裝置，然而其有效性尚需長期的研究才能確認。

自應用鉻和鎳以后，人們開始對金屬致敏性逐漸關心起來。目前對內固定器械的金屬致敏性是否會影響骨折再生仍不清楚，但看起來這種并發癥似乎非常低。

所有的金屬與合金在鹽水環境中都會腐蝕。這種腐蝕因金屬組件（鋼板、釘或螺釘）之間的應力所導致的磨損而顯著增加。大多數內植物都是通過鈍化來抗腐蝕的，所以在置入內植物的過程中應當注意不要刮擦其表面，并且要避免選用不同的金屬，以減少腐蝕和電解作用。

二、生物可吸收材料

聚乙醇酸（polyglycolic acid，PGA）是第一個被用作人工合成的生物可吸收縫線的材料，隨后出現了薇喬（Vicryl），是一種由92% PGA8%聚乳酸（polylactic acid，PLA）和聚二噁烷酮（polydioxanone，PDS）組成的共聚物，PDS是第一種用于制成螺釘的生物可吸收材料。目前PGA、PDS、聚左旋乳酸[poly L-lactic acid，PLLA]和外消旋聚乳酸[poly（D,L）-lacticacid，PDLLA]是用作生物可吸收內植物的主要的a聚醋。

PGA主要通過水解反應降解為丙酮酸最終以二氧化碳和水排出。與之相似，PDLLA通過三羚酸循環水解為二氧化碳和水，通過呼吸排出PDS也可以水解，但主要經尿液排出。另外，由于生物可吸收內植物具有較高的玻璃相變溫度（Tg）在此溫度化合物變得像玻璃一樣堅硬，因此不能在術中塑形。內植物可以通過沿縱軸定位纖維的方向來獲得更大的抗張力和抗屈曲強度（自身強化）。

這些可吸收多聚物的缺點是蠕變和應力釋放。Claes證實，自身強化PLA（self-reinforcedPLA，SR-PLA）和PDLLA-PLLA螺釘在20min內喪失20%加壓力。而在自然生理鹽水環境中其丟失速度更快。 同樣，由于內植物的可吸收性，其強度的丟失速度也相對較快。 SR-PGA 棒的強度在2周時還剩 50%，而4 周時僅剩13%。 PLLA的降解速度和強度丟失最慢。 這些多聚物的生物力學特性還受到其化學組成、加工過程、物理尺寸、環境因素和時間的影響。

并發癥

PGA的并發癥主要為非化膿性炎癥和竇道形成。PLLA可能由于其降解緩慢，機體所需排出的局部殘余物較少，因此還未發現類似問題。已有報道，在PGA周圍發生骨溶解，可能是一種非特異性異物反應。在應用PGA和PLLA生物可吸收內植物固定骨軟骨病變時，有報道發生了嚴重的滑囊炎。據悉，這也可能是由于大量生物降解殘余物造成的；而高強度PLLA減緩的吸收速度可以避免此問題的發生。

生物可吸收內植物最常見的骨科用途是將軟組織固定于骨，如在肩關節和膝關節手術那樣，而應用生物可吸收內植物固定骨與軟骨骨折則鮮有報道。在一項包含2500余例以生物可吸收內植物進行固定的骨折病例隨訪中，傷口細菌感染率為3.6%，非特異性異物反應發生率為2.3%，固定物失效率為3.7%。在一項包含3111例踝關節骨折的研究中，應用生物可吸收內固定物的感染率（3.2%）略低于金屬內固定物（4.1%）。

在一項PLA螺釘與不銹鋼螺釘固定內踝移位骨折的前瞻性隨機對照研究中，兩者在術中和術后并發癥方面沒有顯著性差異。然而，最近的使用可吸收材料板，螺釘內固定治療掌骨骨折的報道稱，在12名患者中有4名出現了異物反應，并且這4名患者都需要進行外科病灶清除術。

生物可吸收內植物的優點是逐漸將負荷轉移至愈合的組織上，不需要取出內固定物，可透X線從而便于術后進行X線評估。目前，生物可吸收內植物的使用局限于骨折愈合前非承受載荷的部位，例如，制動的關節周圍骨折。生物可吸收材料在體內能逐漸降解，但是不會被骨組織替代。

對有生物可吸收性材料植入的骨組織術后進行CT掃描發現，骨折愈合后，在螺釘位置沒有骨向內生長。這些材料碎裂在關節內，可能導致骨關節病變，并可能需要手術取出。生物可吸收性材料可以作為BMP-2和其他化學物質的載體，從而將生物可吸收材料的應用技術發揮到極致。

內植物設計和骨折固定的生物力學

在分析骨折時經常列舉的因素為：負荷的類型大小和頻率以及骨的材料和結構特性。骨是一種各向異性材料，依施加應力方向的不同而具有不同的應力-應變關系。由于它們各自的橫截面有相應的孔隙結構和不同的直徑，在體外，當應變超過原長度的2%時皮質骨即發生骨折，而松質骨則要超過7%才發生骨折。

在分析骨折類型時，根據負荷的方式可深入了解損傷的機制和可能伴有的損傷。負荷通常分為張力、壓力、彎曲力、剪切力、扭曲力或這些力的聯合。通過骨折的方式可以預測軟組織損傷和骨折的穩定性。用來固定骨骼的裝置承受負荷和變形力，但很少發生如骨折那樣的急性負荷斷裂，但是，如果骨沒有再生以幫助承受負荷，這些裝置就會因疲勞而發生斷裂。

如圖所示，材料的特性是以應力-應變曲線表示的，而結構的性質則是以負荷-形變曲線表示的。可通過改變區域性慣性矩和極性慣性矩的結構性質以得到所需的內植物的剛度和強度。

大多數內植物都在負荷-形變曲線的彈性階段內發揮功能。理論上講，內植物有一個形變的彈性范圍可能有利于骨的再生，但是對于骨的直接和間接愈合方式，該范圍是不同的。如使用髓內釘、鋼板螺釘或外固定器，術前計劃時必須考慮內固定或外固定將承受的力和內植物的疲勞壽命；這一點對決定術后康復計劃也是必需的。

一

針和鋼絲固定

Kintscher描述過用作骨折固定的針（pin）棒（rod）和釘（nail）之間的生物力學差異。針僅能對抗對線變化，棒能對抗對線和移位變化而釘則能對抗對線、移位和旋轉的變化。克氏針（Kirschner wire）和斯氏針（Steinmann pin）通常既可用作臨時性骨折固定，也可用作確定性骨折固定。

由于它們對抗彎曲負荷的能力很差，當單獨應用時應輔以支架或石膏。在用作確定性固定時它們常經皮或通過有限的切開復位置入。為防止對骨及軟組織造成熱損傷，使用動力設備時應當將其緩慢置入并間歇鉆動。我們傾向于采用光滑鋼針.以便在骨折愈合后容易拔除。

帶螺紋的鋼針在一些地方的骨折能起到很好的臨時固定的作用，但在鋼針置入時骨折塊必須被攏到一起，以防分散。如果骨皮質很堅硬，也有鋼針折斷的風險。鋼針或鋼絲通常適于固定干端或骨部的小骨折片，特別是足、前臂和手部遠端的骨折，如Colles骨折，以及閉合復位后仍有移位的掌、指骨骨折。鋼針通常是在X線透視的監控下打入的，這樣做可以保護軟組織不再遭到進一步的破壞。

理論上講，它能允許最大限度的骨再生但必須小心操作，以避免在插入時周圍的肌睫和神經纏繞在鋼針上。鋼絲（wire）固定可單獨應用或與其他植入物聯合使用，作為某些干端骨折的確定性固定，如腦骨近端、骸骨和頸椎。應避免鋼絲有切痕，因為切痕縮短植入物的疲勞壽命,單獨應用鋼絲很少能提供肢體功能康復所需的足夠的穩定性。

二

螺釘固定

螺釘是一種復合器械，由四部分組成：頭、體、螺紋和尖。頭部用來與螺絲刀連接，可有六角形、十字形、槽形或Phillips形設計；頭部也可用作螺釘對骨組織加壓的對抗力量。體部或釘桿是螺釘頭部與螺紋之間的光滑部分。螺紋是由根（芯）徑螺紋（外）徑、螺距（pitch）（兩相鄰螺紋間的距離）和它的導程（lead）（螺釘每轉一圈進入骨組織的距離）確定的。

根區（root area）決定了螺釘的抗拔出力，它與螺紋界面間的骨面積和攻絲（tappedthread）的根區有關。橫斷面設計通常為扶壁柱狀（buttress）（ASIF螺）或V-螺紋（V-thread）（常用于機器螺釘）。螺釘尖端可呈圓形（需預先攻絲）或為自攻型（self-tapping）（槽形或套針形）。

臨床上如果因為骨質較軟而擔心螺釘會被拉出時，以選用較大的螺紋徑為宜；如果骨組織堅硬而更關心疲勞問題時，根徑較大的螺釘對疲勞斷裂有較大的抵抗能力。螺釘也常分為機械螺釘和ASIF螺釘。其他制造商目前所制作的螺釘和鋼板都類似于ASIF小組的設計。

用螺釘將扭轉力轉變為骨折塊間的壓縮力是項有價值的技術。這項技術的成功，需要使螺釘近端在近側皮質骨內滑動，同時螺紋抓住對側的皮質，這樣螺釘頭將發揮負荷作用使骨折靠近。必須仔細選擇螺釘與骨折之間的角度，以免在加壓時骨折塊間移動。

只要遵守原則，任何類型的螺釘都可用作骨折塊間固定裝置。任何螺釘經過骨折線時都應當采用骨折塊間加壓技術（interfragmentary technique）。將一內植物連接到骨組織的螺釘被稱為位置（positional）或中和螺釘（neutralization screw）。

（一）機械螺釘

機械螺釘全長均有螺紋，可以自攻螺紋或需要在旋入前先攻出螺紋。大多數是自攻螺釘，尖端有一銳槽，當螺釘鉆入時銳槽可切出螺紋。機械螺釘主要用于將毓部加壓螺釘裝置固定在股骨干上。機械螺釘鉆孔大小至關重要；如果孔太大，將導致螺紋不能抓緊；如果孔太小，則不能鉆人螺釘或鉆入時造成骨的劈裂。所選擇的鉆頭應略小于減去螺紋后的螺釘釘桿直徑。對于自攻螺釘，用于在皮質骨上鉆孔的鉆頭應較在松質骨上的大0.3mm，術前應檢查螺釘和鉆頭的大小是否正確。

（二）內固定螺釘

根據瑞士的ASIF/AO學組發展的接骨技術和原則設計的螺釘已被廣泛應用。它的螺紋比機械螺釘更水平，并且幾乎全部都是自攻螺釘。對于非自攻螺釘而言，擰入螺釘前鉆孔必須用絲錐攻出螺紋ASIF螺釘有為皮質骨、松質骨和踝部設計的螺釘.用于固定小骨折塊和小骨的微型螺（mini-screw）及標準的松質骨和皮質骨螺釘有各種長度和直徑（圖53-21）。標準松質骨和皮質骨螺釘頭有專用螺絲刀的六角形凹槽，而較小螺釘則為Phillip型釘頭。

1.皮質骨螺釘：皮質骨ASIF/AO螺釘全長都有螺紋，有下列直徑：4.5mm、3.5mm、2.7mm、2mm和1.5mm。皮質骨螺釘可用作位置螺釘，也可用作拉力螺釘。在用作拉力螺釘時，將近側皮質擴孔，即可在骨折塊間產生加壓作用。

2.松質骨螺釘：這種螺釘有較大的螺紋，可以更牢固地抓住較軟的骨松質，因此它更常用于干髓端。松質骨螺釘有6.5mm和4mm兩種直徑、螺紋長度有16mm和32mm兩種。空心松質骨螺釘有6.5mm、7.0mm、7.3mm直徑，螺紋長度有16mm和32mm兩種。無論螺釘有多長，只有這兩種螺紋長度。踝螺釘為一種4.5mm螺釘，也包括在此組螺釘內，但它是唯一具有自攻環鉆釘尖（self-tapping trephine tip）的螺釘。選擇正確的直徑鉆頭和鉆孔攻絲是確保螺釘固定牢固的關鍵。這類螺釘通常要用塑料和金屬墊圈，以便重新連接撕裂韌帶或通過為螺釘提供較大的壓迫骨皮質的接觸面來給骨折塊加壓。

3.自攻自鉆螺釘：自攻螺釘與皮質骨螺釘的大小相同，這些螺釘的尖端設計成一小的凹槽，利于骨屑的清除。受設計結構的影響，自攻螺釘抗拔出的力量較弱，最好用作外固定針。

4.鎖定螺釘：鎖定螺釘是釘帽帶有螺紋的自攻螺釘。這些螺釘需要精確的預鉆孔，從而與鋼板鎖定達到緊密的固定，置入時需要特殊的改錐。

（三）螺釘固定技術

對于橫行或短斜行骨折，螺釘必須與鋼板或其他類型的內固定聯合使用。使用骨折塊間加壓技術比螺釘位置固定作用更受醫師們的青睞。如果螺釘的全長都有螺紋，則只起固定作用，除非在近側皮質擴孔，必須螺紋只抓住遠側皮質；然后當旋緊螺釘時就形成了經過骨折線的壓力。如螺釘僅有部分螺紋，靠近釘頭的部分沒有螺紋，則不用近側皮質擴孔就可獲得經骨折線的加壓，但咬合的螺紋部不應跨在骨折線上，否則不可能在骨折塊間加壓。

空心螺釘（cannulated screw）有數家制造商可以提供，對于固定小骨折塊，其理想的臨時固定位置要與確定性固定的位置相同。其與普通的拉力螺釘技術的最大區別在于要用空心鉆沿導針鉆孔。關于旋入螺釘的方向、臨時性固定及所有螺紋僅把持對側骨折塊或皮質骨等，仍必須遵循骨折塊間拉力螺釘固定原則。

螺釘用于固定各種類型的股骨頸骨折。早期髖螺釘的設計，如Jewett釘，是由固定在股骨頭內并與固定在股骨上的側板連按在一起的釘或螺釘構成。更現代的設計是在側板上有一套筒，允許釘或螺釘在其內滑動，以適應骨折愈合過程中不可避免的塌陷。加壓髖螺釘遵循張力帶原則，即螺釘位于張力側承受張力，在骨折部位的骨承受壓力。側板和螺釘或釘之間的角度決定了這些裝置承受的彎曲力矩，以及疲勞強度。生物力學研究顯示，角度較大而力臂較短產生的力矩小于角度較小而力臂較長產生的力矩。

三、鋼板螺釘固定

對骨折的鋼板螺釘固定一直進行著設計上的改良和完善。Pauwels首先在骨折和骨不愈合的固定方面定義和應用了張力帶原則。這一技術的原理是：偏心負荷下骨的凸側產生的張力轉變為壓力，其辦法是在骨的張力側（或凸側）跨過骨折處放置一個張力帶（固定鋼板）。這樣張力受此處張力帶的對抗作用而轉變為壓力。

鋼板如放置在骨的壓力側（或凹側）則會彎曲、疲勞和斷裂。所以，應用張力帶鋼板固定的一個基本原則是：必須把它放置在骨的張力側，這樣骨本身將承受壓力，因而所使用的張力帶不必太重和太堅固。利用張力帶原則，可以用鋼針或螺釘與鋼絲治療尺骨鷹嘴和骸骨骨折。

軸向加壓促進松質骨骨折的愈合，現在已得到普遍接受。然而，壓力對皮質骨的作用卻曾有過爭論。這些加壓鋼板自1963年問世以來，不斷在發展，已經進行了數次改進。

鋼板的好處是能在開放性手術下使骨折達到解剖復位，并能為肌肉-肌腿單元和關節的早期功能鍛煉提供穩定性，但必須防止過早負重。鋼板固定的缺點包括：拆除鋼板后發生再骨折，鋼板下方的應力保護和骨質疏松，鋼板的激惹作用，以及少見的免疫反應。

鋼板能中和單獨使用螺釘時不能抵消的變形力。鋼板需要塑形以維持骨折復位的最大穩定性螺釘的應用也有嚴格要求，因為放置的位置或順序不正確可導致移位或形成剪力及復位的丟失。任何類型的鋼板要發揮其功能都需要有足夠的螺釘固定。除支撐鋼板（buttress plate）外在骨折的上方和下方通常需要6~8枚螺釘固定最常見的錯誤是：選用的鋼板長度不夠。

骨愈粗應力愈大，選用的鋼板就應越長。對于嚴重的粉碎性骨折，如果粉碎部分超過骨周徑的 1/3，就應行松質骨植骨。在旋入螺釘時應避免螺釘的過度扭轉在閉合傷口前，應當重新擰緊所有螺釘，使螺釘骨界面間有應力松弛的時間。

特殊的鋼板設計包括半管型、1/3管型和1/4管型、T型和L型、匙狀（spoon plate）、動力加壓和眼鏡蛇樣關節融合鋼板。對于大骨，如股骨使用帶偏置孔（offset hole）的所謂的寬鋼板，以減少應力集中。眾多不同類型和設計的鋼板按功能可分為四類：中和鋼板（neutralization plate）加壓鋼板支撐鋼板和橋接鋼板。近年來，特殊解剖塑形的鋼板發展迅速，用于關節周圍骨折的尤為突出。

中和鋼板與骨折塊間可加壓螺釘固定聯合應用，可抵消扭轉力、彎曲力和剪力。這種鋼板常用于有蝶形或楔形骨片的骨折，在楔形部分經骨折塊螺釘固定后再用鋼板固定。骨折塊間螺釘能明顯改善鋼板的穩定性。常見的用中和鋼板固定的骨折為腦骨、燒骨、尺骨及腓骨的B型楔形骨折。除不經釘孔進行加壓以外，中和鋼板固定的技術要點與加壓鋼板相同。

加壓鋼板除了可消除扭力、彎曲力和剪力外，還能在骨折部加壓，這種加壓是通過外部張力裝置或通過在動力加壓鋼板設計中專門設計的自身加壓孔（self-compression hole）而實現的，這種孔可在螺釘旋入時使鋼板發生移動而形成加壓。動力加壓鋼板用于A型骨干骨折、橫行或短斜行骨干骨折或楔形骨折片經骨折塊固定后的B型骨折。手術方法的變化包括：在鋼板之外擰入骨折塊間螺釘，先旋入兩個距離最近的螺釘通過鋼板進行加壓，然后自骨折處和鋼板中部開始偏心旋入其余的螺釘。半管狀鋼板也能用作加壓鋼板，常用于固定腓骨骨折。

AO-ASIF有限接觸性動力加壓鋼板（LCDCP）系統是為了解決生物學相容問題而設計的將鋼板塑形以改善鋼板下的血液循環，允許在骨折處形成一個狹窄的環狀骨癡區，從而有利于骨再生鋼板上的孔均勻排列，以便在骨折處最恰當地放置鋼板。孔的下方倒角斜面使螺釘旋入時有較大的成角能力，其范圍可達40°。螺釘孔的加壓特性還允許通過孔向兩個方向加壓。該鋼板上市的有商用純欽鋼板和不銹鋼鋼板。

支撐鋼板可消除骨-干端骨折時常產生的壓力和剪力,如脛骨平臺骨折和脛骨遠端骨折（Pilon骨折）。它常與骨段間螺釘固定聯合應用。與其他功能型鋼板不同，此類鋼板錨入主要的穩定骨折片中，而不必進入它所支持的骨折段。必須進行正確的塑形，旋入螺釘時必須使螺釘靠近孔的骨折線側，從而防止在承受負荷時發生軸向變形。

用橋接鋼板橫跨不能獲得解剖復位，并且無法恢復骨折堅強穩定性的不穩定粉碎性骨折或骨缺損進行固定。對鋼板來說，維持這種功能最為困難這類固定通常需要自體植骨進行生物學加強。推薦使用間接復位技術，以便在骨折處保持最大的骨再生能力。

有了足夠的骨再生后，因為患者的要求可能是為了恢復骨骼本身的強度，可能應取出置入物。可在骨折部位進行多方位的X線攝片予以評估，將鋼板取出后發生再骨折的風險降低至最小。骨髓腔的再通和所有骨折線的消失提示骨折已充分愈合但是仍可經螺釘孔處發生再骨折。AO-ASIF報道的取出置入物的一般指導原則會有所幫助。

鎖定鋼板

鎖定鋼板復合了鋼板固定技術和經皮橋接鋼板技術，應用鎖定螺釘形成一種成角固定裝置研究表明，鎖定鋼板比普通鋼板承受的負荷更大。微創穩定系統（LISS）（Synthes，Inc，WestChester，PA）使用單皮質鎖定螺釘固定比傳統的鋼板固定系統允許更多的彈性形變。鎖定鋼板有鎖定和非鎖定兩種設計，根據Gardner的理論，鎖定鋼板力學上近似于單純的鎖定結構。鎖定鋼板具有更好的抗拔出性能，特別適用于骨質疏松骨折的患者。鎖定鋼板可提供足夠的力學強度，不需要在股骨遠端、脛骨近端和脛骨平臺的內外側聯合放置鋼板。

四、髓內釘固定

20世紀50年代中期以來，骨折的髓內釘固定技術得到了廣泛的認可。在北美地區的大多數創傷中心，閉合交鎖髓內釘固定是治療股骨干骨折的首選方法，尤其是對多發性創傷患者。由于對髓內血液循環的破壞、發生脂肪栓塞的可能性以及缺乏對髓內釘固定生物力學原理的了解而造成手術操作不當引起并發癥等問題的擔心，這種治療方式出現以來就存在爭議。通過科學研究，這些問題已逐一得到了解答，髓內釘固定技術已成為多種骨折的標準治療選擇。

在下列情況下使用髓內釘可獲得滿意的骨折固定。

1.髓腔最狹窄段的非粉碎性骨折可考慮用非交鎖釘，它不僅能消除側向力或剪力，也能很好地控制旋轉力。如果一側骨折段的髓腔較另一側骨折段寬得多，通常難以控制旋轉力，在這種情況下需要用交鎖技術。

一般來說，交鎖螺釘應放在離骨折線至少2cm以上的位置，以便為術后主動的功能活動提供足夠的穩定性。對于軸向不穩定骨折，最好用靜力性或雙重交鎖髓內釘來治療。

2.在選擇釘的類型和決定擴髓的程度時，必須考慮骨的弧度，從生物力學上講，非交鎖髓內釘是依靠釘和骨之間的弧度不匹配而獲得穩定的，從而形成縱向擠壓。如果弧度不匹配的程度較大，則需要更多地擴髓。

對于所有的釘來說，入口都是關鍵必須選在插入時用力最小的部位。

對于股骨，選用直釘時應選擇梨狀窩內與髓腔在同一條線上的位置而選用近端外側彎曲的髓內釘時，其位置選擇應在股骨大轉子內側。

對于脛骨和腦骨，人口與髓腔線間的偏距會對相應的后側和內側皮質產生巨大的作用力。在脛骨，釘從腓骨頭平面進入時用力最小。

3.髓腔有足夠的直徑和連續性是應用髓內釘技術的前提，應避免過度擴髓，因為這樣會使骨質明顯減弱且增加熱壞死的風險。建議擴髓至骨皮質發出聲”，也就是“擴髓恰到好處”。不能插入直徑大于髓腔的釘。通常會選用直徑比所用最粗的擴髓鉆小0.5~1.0mm的髓內釘。

4.帶鎖髓內釘技術允許髓內釘固定關節周圍2~4cm范圍的骨折，這項技術要求使用鎖釘或阻擋釘（“poller”螺釘）（圖53-32）。應用更新型的帶有斜行導向遠端鎖定螺釘和能夠鎖入釘內形成固定角結構螺釘的髓內釘，能夠增加干端骨折固定的穩定性。

現在還未設計出完美的內釘。由于骨的形狀輪廓各異，因而不可能設計出這樣的一種釘，但髓內釘的設計還在不斷地改進。對于每一塊骨、每一類骨折或同一骨的不同部位的骨折，均可設計專門的髓內釘。髓內釘應當滿足下列要求：

1.要有足夠的強度并提供足夠的穩定性以保持骨折的對線和對位，包括防止旋轉。必要時它應包括橫行交鎖螺釘。

2.它的結構應能使骨折面受到接觸壓力，這是骨愈合所需要的生理性刺激。

3.它應放置在容易取出的位置，要提供連接結構以協助取出。

在選擇這種方法前，外科醫師應當認識到，髓內釘與任何其他內固定一樣會發生并發癥。它不是一種可臨時隨意采用的手術方法。我們建議考慮下列情況：

1.要求有適當的手術前計劃，以確保在髓內釘的作用范圍內妥善地穩定骨折。

2.患者應能耐受大的手術。由于手術脂肪栓子的增加，可能引起肺部損傷，對于肺部有嚴重創傷的患者，應當予以特殊考慮。

3.手術前必須獲得并確認有合適長度和直徑的髓內釘。

4.成功的髓內釘手術必須具有合適的器械訓練有素的助手及最佳的醫院條件。

5.金屬釘并非骨愈合的替代物，如果在恢復期發生過度的應變，可發生彎曲或折斷。

6.應當盡可能使用閉合穿針方法。據報道，應用這種方法的骨折的愈合率較高且較少發生感染。但外科醫師必須熟悉切開和閉合兩種手術方法。隨著對閉合方法的經驗增多，需要切開復位的骨折將越來越少。限制性切開復位較低質量的閉合復位更受青睞。這種情況常見于高能量的股骨轉子下骨折，采取閉合復位牽引力不足以完全糾正屈曲和外展。

一

髓內釘的類型

與鋼板一樣，髓內釘也可按解剖部位和功能進行命名。中心髓內釘（centromedullarynail）沿髓腔進入骨內，它們通過縱向多點抵觸（interference）與骨接觸，依靠恢復骨段間的接觸和穩定性來避免骨折的軸向和旋轉畸形。中心髓內釘包括經典的克氏（Kintscher）三葉釘和Sampson釘。

課頭釘（condylocephalic nail）在干端的踝部進入骨內，通常進入對側的骨-干區。經常打人一組踝頭釘以增加旋轉穩定性。踝頭釘包括Ender針和Hackenthall針（pin）。頭髓釘（cephalomedullary nail）有一個中央髓腔段但也能向上進入股骨頭內進行固定。克氏Y形釘和Zickel粗隆下釘都屬于這類髓內釘。

交鎖技術（interlocking technique）進一步改進了這些經典髓內釘，增加了交鎖型中央髓內釘和交鎖型頭髓釘。增加交鎖螺釘對抗骨折的軸向、旋轉形變，延長了髓內釘的工作長度。Modney設計了第一枚交鎖髓內釘。Kintscher也設計了一種交鎖釘[鎖銷釘（detensor nail）]，由Klemm和Schellman加以改良，后來由Kempf等又進行了改進。這些先驅者們開發的技術和置入物形成了目前正在使用的幾個髓內釘設計和技術的基礎。

交鎖頭髓釘是為治療復雜骨折設計的，此類骨折的骨折線擴展到股骨近端，有軸向或旋轉不穩定，如復雜的粗隆下骨折、病理性骨折以及同側的髓部和股骨干骨折。這些髓內釘可通過螺栓、釘和專用拉力螺釘進行交鎖固定,典型的如Russell-Taylor重建釘WilliamsY形釘和Uniflex釘。

目前，股骨髓內釘的設計主要表現在入釘點的不同，為股骨骨折設計的髓內釘置入的區域不同。順行髓內釘可以通過梨狀窩或大粗隆尖入釘，逆行髓內釘通過股骨課之間入釘。

交鎖固定（interlocking fixation）可分為動力交鎖、靜力交鎖和雙重交鎖。

動力固定（dynamicfixation）控制彎曲和旋轉畸形，但允許骨進行按近完全的軸向負荷傳遞。動力固定適用于軸向穩定的骨折和某些骨不愈合。

靜力固定（static fixation）控制旋轉、彎曲和軸向負荷，能使置入物更多地承受負荷，但可能縮短疲勞壽命靜力固定在脛骨、股骨的非峽部粉碎性骨折中尤其有用。

雙重交鎖（double-locked）固定可控制彎曲力、旋轉力和一些軸向畸形，因為螺釘可在髓內釘內軸向移動，可出現一些短縮。這種類型的固定用于眩骨骨折，偶爾也用在骨延遲愈合或不愈合。

交鎖髓內釘的動力化（dynamization）最初被用來避免對骨折愈合的損害，這是因為從理論上講靜力交鎖會使骨折修復中止。這種技術通過從最長的骨折段上除去交鎖螺釘而使靜態模式轉為動態模式。

動力化減少了髓內釘承受的負荷，但增加了髓內釘的疲勞，同時也增加了骨折處的壓力。如果在動力化之前沒有足夠的皮質予以穩定或骨再生，就會出現短縮。目前靜力鎖定動力化很少使用。髓內釘的具體手術方法將在相應的章節中討論。

二

擴髓和不擴髓髓內釘

應用髓內釘治療多發損傷患者的長骨骨折時是否擴髓一直存在爭議。支持不擴髓髓內釘的研究強調了擴髓帶來不利的生理影響，例如，髓內脂肪造成肺栓塞，并且實驗證據表明，擴髓對肺功能有不利影響。

然而，這對大多數患者來說沒有臨床意義，一些學者認為，肺部并發癥的發生與相關胸部損傷的嚴重程度的關系比與擴髓的關系更為密切。而支持擴髓髓內釘的研究則通常報道，采用擴髓和不擴髓髓內釘的患者之間的肺部并發癥沒有統計學差異。因為有很多因素與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生有關，所以與可能因擴髓造成損害的患者很難區分。

另一個爭論是長骨骨折行擴髓髓內釘固定是否增加感染率。現有的臨床資料顯示，擴髓與不擴髓股骨髓內釘之間的感染率沒有差別。我們行髓內釘手術的經驗也證實了這一點：在125例開放性股骨骨折患者中，95例行擴髓髓內釘固定，30例行不擴髓髓內釘固定，總感染率為4%，擴髓髓內釘的感染率為3.2%，不擴髓髓內釘的感染率為6.4%在50例以不擴髓髓內釘治療的開放性脛骨骨折中感染發生4例（8%），4例全部為亞型損傷。

五、外固定

外固定在創傷治療中很有用，無論是損傷控制，還是終極治療。盡管外固定相比內固定需要更多的臨床和影像學監管，但其應用和治療的一般原則相對簡單，且其靈活性允許其用于很多類型的骨折但外固定并非對所有類型的骨折都是合適的，尤其是當存在其他更合適的固定方式時，如螺釘、接骨板或髓內釘。

一、外固定的優點

外固定可為那些因這樣或那樣的原因而不適合應用其他固定形式的骨骼提供堅強的固定。這種情況在嚴重的I型和亞型開放性骨折中最常見，此時如果采用石膏管型或牽引方法，則無法對軟組織你口進行處理，而且若顯露和分離進行內固定物置入則會使較大的區域失去活力并受到污染，可明顯增加感染或喪失肢體的風險。

1.按骨折的形態通過外固定可以對骨折斷端進行加壓、中和或固定性撐開。非粉碎性橫行骨折最適合加壓；在粉碎性骨折中，通過近側和遠側主要骨折段上的鋼針能維持肢體長度（中和模式）在成對骨中，一側骨有骨折并伴有缺損時可用固定性撐開法，例如：尺、撓骨或小腿延長術。

2.外固定可直接對肢體和傷口的情況進行監管，包括傷口的愈合、神經血管情況、皮瓣存活情況及肌間室的張力。能夠在不干擾骨折對線和固定的情況下進行相關的治療，如更換敷料、皮膚移植骨移植和傷口灌洗。堅強的外固定允許同時對骨及軟組織進行積極的治療。

3.允許立即進行遠、近側關節的活動，這樣有助于減輕水腫并使關節面獲得營養，推遲關節囊纖維化、關節僵硬、肌肉萎縮和骨質疏松的發生。

4.可在不壓迫后側軟組織的情況下抬高肢體鋼針和支架可用繩懸掛在床的頭頂架上，這樣有助于水腫的消退和消除對后側軟組織的壓迫，

5.允許患者早期活動。在堅強的固定下，肢體能活動和換位，而不用擔心會使骨折移位。在穩定的非粉碎性骨折，常能夠早期下床，這是采用牽引或石膏治療時所做不到的。應用外固定還能允許移動某些骨盆骨折患者。

6.需要時可在局部麻醉下進行外固定。如患者的一般醫療情況對腰椎麻醉或全身麻醉有禁忌，那么可在局部麻醉下穿入固定針，雖然這并不是最好的方式。

7.可對感染性骨折、新鮮骨折或骨不愈合進行堅強的固定。對于感染性骨折或感染性骨不愈合骨折端的堅強固定是控制和消除感染的關鍵因素應用石膏管型或牽引方法極少能做到這一點，而置人內固定裝置常是失策的做法。現代的外固定器在這些情況下能提供其他方法所不能提供的強度。

8.當感染的、失敗的關節成形術不能再做關節重建和打算做關節融合時，外固定可提供堅強的固定。

二、外固定的缺點

1.需要有細致的穿針技術以及皮膚和針道的護理，以防止針道感染。

2.對于沒有基本操作訓練的外科醫師來說在安裝針和固定架時會遇到困難。

3.外固定架笨重，患者可能會因美觀的原因而拒絕使用。

4.可能經針道發生骨折。

5.外固定架拆除后可發生再骨折，除非對肢體加以足夠保護直至該骨已重新適應應力作用時為止。

6.價格昂貴。

7.依從性差的患者可能會妨礙器械的調整。

8.如骨折需要用固定器對鄰近關節加以制動可能發生關節僵硬。這種情況最易發生在包括骨的近端或遠端在內的骨折，由于主要骨折碎塊不能給鋼針提供足夠的抓持而需在關節上方用一組鋼針和支架進行固定。

9.外固定器組件可能干擾MRI檢查。電流感應的產生和可能的外固定器發熱是引起關注的兩個問題。但是，目前對于這兩種現象還沒有確切的臨床數據，而且對于攜帶外固定器的患者還缺乏使用MRI的臨床“安全”行業標準。其他考慮包括可能對MRI機器的損傷，以及外固定器組件干擾引起的MRI掃描失敗。

三、并發癥

外固定的廣泛應用已帶來了一系列特有的并發癥。然而，像其他技術一樣，遵守基本的原則和運用正確的技術可使并發癥減少到最低限度。

1.針道感染：如果沒有正確的穿針技術和細致的針道護理，針道感染可能是最常見的并發癥，約發生于30%的患者。針道感染的嚴重程度也各不相同，輕度炎癥僅需局部傷口處理即可治愈，淺表感染需要應用抗生素和局部傷口處理，偶爾需要拔除鋼針，而骨髓炎則需要行死骨切除術。

一項關于針道護理的研究綜述發現了一個隨機對照研究該研究表明，未行針道清潔而發生的感染率低于采用鹽水或乙醇（酒精）清潔的感染率；另一項研究發現，每天和每周行針道護理的感染率相同。因為穿針部位激惹會引起炎癥反應而導致感染，故在預防感染方面，使穿針部位的皮膚活動最小化可能比使用特殊清潔物品或程序更為重要

2.神經血管損傷：外科醫師必須熟悉肢體的斷面解剖及穿針的相對安全區和危險區（圖53-35）。目前已有數本非常好的斷面解剖學手冊，在術前學習這些手冊應作為外固定術前計劃的一部分。上臂遠側半和前臂近側半的撓神經，恰在腕近側的燒神經背側感覺支，小腿近側3/4與遠側1/4交界處的脛前動脈和腓深神經，這些都是易被損傷的結構。血管穿破、血栓形成、晚期腐蝕、動靜脈痿和動脈瘤形成也都曾出現過。

3.肌肉或肌腿損傷：鋼針穿過肌睫或肌腹時會使肌肉正常的滑動受到限制，并可導致肌腿撕裂或肌肉纖維化。脛骨骨折時如果應用多枚橫行鋼針，常發生踝關節僵硬。通過肌腿和肌肉穿針固定時肢體必須擺在合適的位置以避免攣縮。

4.延遲愈合：堅強的鋼針和支架能使骨折處失負荷（unload），如果固定物在骨折處保留數周或數月，就會如堅強加壓鋼板一樣導致皮質骨松質骨化和減弱。文獻已報道，長期使用堅強固定器時骨癡完全由骨內膜產生，骨折延遲愈合率達20%~30%（有時高達80%）。

5.筋膜間室綜合征：鋼針穿過肌間室時，在緊張的肌間室內可使室內壓增加數毫米汞柱，造成典型的間室綜合征。

6.再骨折：堅強外固定下的愈合大都是骨內膜性的，只有極少量的周圍骨癡形成。堅強外固定所造成的骨皮質去應力（destressing）會導致皮質骨骨松質化，這樣在取出固定器后，除非用拐杖輔助石膏或其他支持物妥善地保護肢體，否則可發生再骨折。

7.限制了將來的其他選擇：如針道發生了感染，其他一些方法，如切開復位等，就變得困難甚至無法施行了。

四、適應證

外固定的適應證是比較具體和少見的，但沒有絕對的適應證。每個病例都需要區別對待。對于那些能夠應用其他經時間考驗的常規方法的患者，如石膏固定或切開復位內固定，沒有理由常規應用外固定。適應證可分為三類：1.公認的；2.可能的；3.尚待商榷的。

1.公認的適應證

（1）嚴重的亞型和亞型開放性骨折。

（2）合并嚴重燒傷的骨折。

（3）隨后需要做交叉小腿皮瓣、吻合血管游離組織移植或其他重建手術的骨折。

（4）一些需要骨折斷端牽開的骨折（如有明顯骨缺損的骨折，或同一肢體的成對骨的骨折，因為保持雙骨等長是很重要的）。

（5）肢體延長。

（6）關節融合。

（7）感染性骨折或骨不愈合。

（8）畸形愈合的矯形。

2.可能的適應證

（1）一些骨盆骨折和脫位。

（2）感染的開放性骨盆不愈合。

（3）重建性骨盆截骨術（即膀胱外翻）。

（4）根治性腫切除并用自體或同種異體骨植骨后的固定。

（5）兒童的股骨截骨術（可免除術后取出鋼板螺釘這類內固定的需要）。

（6）需同時行血管、神經修復或重建的骨折。

（7）肢體再植。

3.多發性閉合性骨折的固定： 當多發傷患者的骨折可以單用牽引、石膏或切開復位內固定處理但在組合使用難以實現穩定時，外固定架技術是個不錯的替代方法。它是一個可實現快速復位固定，并能跨關節固定關節周圍骨折的技術（圖5336），被稱為“損傷控制骨科”（damage controlorthopaedics）。

4.嚴重的粉碎性骨折： 外固定架可以作為非堅強內固定的補充治療，例如，在粉碎性骨折中，當大骨塊已使用克氏針、螺釘進行固定但固定尚不夠堅固時，可以使用（圖53-37）。

5.韌帶整復術（ligamentotaxis）這一術語常見于歐洲文獻中，是指用外固定器對關節周圍的關節囊和韌帶結構進行牽引來治療某些關節內骨折（見圖53-37）。此方法非常適用于燒骨遠端的粉碎性關節內骨折，該骨折通常用石膏和鋼針進行固定。

6.頭部損傷患者的骨折固定：對于因頭部嚴重損傷而發生顱內壓增高、癲發作或持續性痙攣，無法采用牽引、石膏或其他固定方法固定的患者，可用堅強的外固定做臨時性骨折固定。對這類患者，除非應用堅強固定，否則癲發作、頻繁嚴重的肌肉痙攣會造成復合性骨折。一旦頭部損傷得到改善，便可拆除外固定器，換用其他形式的骨折治療方法。

7.對因診斷性檢查、治療或其他外科處置而需要頻繁運送的患者進行骨折固定，用外固定可以在不干擾骨折復位的情況下運送患者，而用牽引則不允許運送患者。

8.漂浮膝骨折的固定：對于不適合切開復位內固定的同側股骨和脛骨骨折，采用外固定可允許早期膝關節功能鍛煉。

9.對脛骨上段或股骨下段的骨折，當難以判斷膝關節韌帶的完整性時，采用外固定后可以進行膝關節韌帶穩定度的評估，應用外固定器穩定鄰近的骨折：檢查受累膝關節有無韌帶斷裂。當需要修復或了建合并骨折的膝關節韌帶時，外固定器可用來固定骨折和修復的韌帶。對這類病例，膝關節的堅強固定可能不需超過3~4周，此后即可換用較鏈式固定裝置開始活動關節。當關節制動的總時間達6~8周時，常會導致一定程度的關節強直。

10.很少用的適應證：對于閉合骨折，如果傳統方法已經證實很成功，此時采用外固定應受到質疑。盡管針道感染、延遲愈合和再骨折這些潛在的問題可以通過嚴格遵循基本的外架使用原則來減少，但實際上還是會發生。外固定技術對于長骨骨折的治療很有價值，故對于無法通過傳統技術實現復位和固定的患者應予以保留。

不管選用何種固定器，都要有基本的外固定操作技術。如果要獲得外固定的最大收益，最大程度的減少嚴重并發癥的發生，必須注重細節。以下是一些一期處理首先考慮選擇外固定的情形：嚴重開放性骨折的灌洗、清創和復位；感染或不愈合骨折的引流、清創和死骨切除；感染失敗關節成形術假體和骨水泥的去除。對于這些以及其他情形的一期處理，在使用外固定之前必須要有適當的監管考量。

五、外固定器的設計和應用

外固定器是由鋼釘或鋼針等骨錨定系統、連接桿和縱向支撐桿組成的。Behrens將外固定器分為兩種：針式和環式。

針式固定器又進一步分為單針獨立起作用的簡單固定器和可對鋼針組進行立體控制的鉗夾固定器。鋼針的鉗夾常通過“萬向”連接與支撐桿固定，可在安裝后進行調節。針式固定器有四種基本構型。帶一個支撐桿和一個平面上的半針單側支架構成單側單平面構型。另加第2個支撐桿和第2個平面上的半針即形成單側雙平面構型。橫穿的鋼針在其兩端均與支撐桿相連接則構成雙側單平面構型再增加第2個平面的半針橫穿針即形成雙側雙平面構型。

環式固定器由整環或半環與棒或連接器相連組成。用直徑為1.5~2mm的半針或高張力鋼針將環與骨錨定固定。除能固定新鮮骨折外還可制作精心設計的較鏈式框架來治療骨不愈合和畸形愈合。

為了防止針的松動、針道感染和穿釘時可能傷及血管神經等問題，專門設計了無針外固定器，它是通過直接固定在皮質上的鉗夾而不是通過穿過髓腔的鋼針進行連接。

在動物和人類尸體上進行的研究顯示，無針外固定器有足夠的強度，可用作骨折臨時固定，此裝置并被認為是一種理想的急救固定工具，因為它的操作簡單易學，能很快安裝完畢（在他們的研究中平均只需20min），而且不妨礙其他操作治療（如反復清創、軟組織覆蓋和骨折的內外固定等）。

盡管此裝置在美國已不作為商業應用但在2015年，一篇中國報道稱，96名使用該技術的患者經過平均2年的隨訪均表現出了良好的預后已開發的混合外固定技術把針式和環式結合起來。這些裝置最常用于伴有軟組織損傷骨折線擴展至骨干及有微小的關節內粉碎性骨折的脛骨近端或遠端骨折。

一些學者報道，應用混合外固定治療脛骨近端骨折收到了良好的效果。但他們都強調，無論是切開復位還是經皮復位，都必須準確復位關節面。

據報道，聯合應用內、外固定可有效治療嚴重粉碎性骨折：解剖上穩定、軟組織切開較少和無大型置入物。采用閉合復位、關節內骨片間螺釘固定和單側半針外固定，同樣也獲得了良好的效果。

應用有限內固定結合外固定治療復雜的脛骨平臺骨折、脛骨遠端骨折（Pilon骨折）、開放性脛骨干骨折均有滿意的臨床報道。一項比較單獨應用外固定治療與聯合應用外固定和拉力螺釘治療脛骨干開放性骨折的研究發現，兩者在完全負重時間、愈合時間或發生延遲愈合、骨髓炎、畸形愈合、感染和針松動的頻率等方面均無統計學差異。

在再骨折和需做植骨以獲得愈合這兩方面，拉力螺釘固定組的發生率高出2倍以上。我們在用螺釘固定關節內骨折片的同時結合外固定獲得了良好的結果，但沒有將此技術用在骨干骨折上，因為這些骨折通常能通過標準的內固定或外固定方法獲得足夠的穩定。

采用外固定治療可以出現各種類型的骨折愈合方式，從一期愈合到裂隙愈合及梭狀二期骨癡愈合。雖然通過固定可以使愈合的初始階段得到改善，但在愈合的晚期，包括代表二期骨愈合的骨癡生長在內，則可通過降低支架的穩定程度來促進愈合。軸向微動或動力化可能特別有益。

大多數學者推薦在傷口愈合后早期至少應部分負重。必須以增加骨折穩定性來作為衡量負重的標準。在節段性缺損或粉碎性骨折中，應盡量減少負重，使其不超過針骨界面的臨界壓力，否則會引起骨吸收和松動。在骨折愈合后期，除軸向動力作用外，一些學者還建議逐漸調整或“削弱”支架，以便繼續刺激骨折愈合。

1.半針固定器的一般操作方法，務必小心處理皮膚和其他軟組織。應當沿安全區縱行短切口銳性切開皮膚。如果不利用脛骨皮下緣，要輕柔地鐘性剝離到達骨質，在鉆孔、攻絲（如需要時）或穿針的過程中需要用套管加以保護。

每一步驟都需要用新的鉆頭。最好用手搖鉆或低速電鉆間歇鉆孔，將鋼針經套管插人。熱壞死可能是導致針松動和感染的初始因素。預鉆（predrilling）能使骨溫度減低50%左右。應每日用毛巾和肥皂水清洗鋼針處通常用淋洗，再用紗布稍加壓覆蓋，以減少針與皮之間的活動。

2.環形鋼針固定器的一般操作方法，一般而言，直徑為1.5~1.8mm的鋼針不需切口或套管而穿入直徑>2mm鋼針時需要切口和套管。使用Olive鋼針僅需在皮膚上做一個小切口。若鋼針有特殊的可自動鉆孔的尖端，則不需預先鉆孔。

同樣，鉆孔時應該用低速間歇電鉆（或更傾向振動鉆）或手搖鉆。在給定的橫斷面水平當確定了穿刺針的安全角度后，將鋼針經皮、肌肉穿刺至骨。然后用低速電鉆將鋼針鉆過兩側皮質骨，當針鉆透遠側皮質后，再用錘子捶擊使其穿過對側軟組織。應注意準確地穿過軟組織，使皮膚與針之間沒有產生壓力或張力。鋼針固定在外架上時不能使其彎折以觸及支架，有時需要用小的襯墊。

一般來說，大的骨折片需要在兩個水平固定，每一水平需要用2根針。小骨片可用1個環和1根下垂針固定，或者用1根與主環有數厘米偏距的鋼針來固定。在解剖允許的限度內增加每個水平的針之間的角度，可使穩定性加強。

3.Iizarov外固定器Iizarov通過應用革新的帶張力鋼針的可調節式環形外固定器發展了這項技術，用于治療骨科的各種問題，包括骨折、骨不愈合和畸形。近年來，在外固定器的設計和應用上又有了很多改進，最重要的轉變是應用半針支架和保留外固定器直至不穩定性骨折完全愈合。

在獲得初期堅強固定以維持骨折對線、減少開放性骨折的感染風險和獲得軸向微動以刺激骨折愈合這兩者之間需要權衡取舍。雖然lizarov外固定器的軸向剛度僅為單側固定器的25%，但在對抗彎曲和剪力方面與針式固定器相仿。鋼針的直徑和張力是影響框架穩定性的最重要因素。

其他影響框架剛度的因素包括：環的大小、數量和位置、橫穿針的分散度、應用Olive鋼針、骨折或不愈合處的撐開或加壓負荷。對每個患者來說，內在的生物力學因素都是特有的，包括體重、皮質的連續性和軟組織的完整性。lizarov外固定器能在保持高能量骨折穩定性的同時，減少對軟組織的手術損傷，保留關鍵的血液供應（見圖53-38）。

允許并鼓勵早期肢體活動包括負重。應用lizarov技術常可免去廣泛的軟組織操作和骨移植的需要。張力性鋼針固定器在治療慢性骨不愈合和畸形愈合中特別有用，不論是否有感染。在多數復雜情況下，成角、移位、旋轉和長度畸形都能被糾正并能使骨愈合。lizarov裝置的另外一個應用是可對膝關節、踝關節和后足關節進行補救性關節融合。

lizarov外固定架的針與環之間概念的最新改變是其立體框架結構。應用計算機輔助，可明確骨折的部位，通過計算（應用電腦程序），可在不返回手術室的情況下糾正略形、復位骨折。

本文來源：骨肌生物力學研究

責任編輯： 小葉

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