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深入探究其根本原因

撰文 | 張峰偉

患者，陳某某，男，54歲，3天前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，為黃色痰液，痰粘不易咳出，液量不多，伴有胸悶氣短，伴出汗、流涕、頭暈頭痛，就診于我院急診。

【檢驗結果】血常規+SAA+CRP：白細胞計數：5.0×109/L，中性粒細胞計數：1.63×109/L，淋巴細胞計數：3.00×109/L，紅細胞計數：3.41×1012/L，血紅蛋白：105g/L，血小板計數：87×109/L，超敏C反應蛋白：22.8mg/L，血清淀粉樣蛋白A：30.3mg/L；

【胸部CT平掃】右肺中葉及左肺下葉少許感染性病變。附見：兩肺散在微小結節灶。

為求進一步診治，急診擬“社區獲得性肺炎 非重癥”收入院。

【既往史】既往體健，否認“高血壓史”、“心臟病”、“糖尿病史”、“腦卒中”、“肺及支氣管病”、“腎病”及其他心腦血管、內分泌系統等重要臟器重要疾病史，自述乙肝病史4余年，未予重視及診治，否認“結核史”、“瘧疾史”等傳染病史 ，30年前左側小腿骨折手術，具體不詳，2022年我院行鼻息肉切除術，否認外傷史，否認輸血史 ，否認食物、藥物過敏史，否認中毒史，預防接種史不詳。患者訴血小板減少4余年，未予就診及診治。

【入院前用藥】苯溴馬隆片（立加利仙）1片 1次/日。

【入院查體】意識清晰，脈搏87次/分，呼吸20次/分，血壓146/82mmHg，體溫36.9℃ 。查體配合，頸前、頸后、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸運動對稱，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，無杵狀指，病理征陰性。

【實驗室檢測】

血常規顯示三系減低，鏡檢可見12%比例的異型淋巴細胞，由于患者是肺炎入院，又有乙肝病史（乙肝三系顯示“大三陽”），可以解釋異型淋巴細胞和三系減低可能由患者乙肝+肺炎導致（乙肝病毒活動期可引起外周血出現異型淋巴細胞，慢性乙肝則會引起血小板減少、白計減低甚至三系均減低的情況；而病毒性肺炎或支原體肺炎等均可引起外周血出現異型淋巴細胞）；但是血清IgM異常增高又如何解釋？是慢性腎功能不全還是有其他隱藏的貓膩？于是臨床又加做了血、尿輕鏈檢查以及血清蛋白電泳及固定電泳，結果如下：

患者的血、尿輕鏈均明顯升高，血清蛋白電泳和固定電泳顯示γ球蛋白區存在M蛋白，為IgM-κ型，于是在患者肺炎癥狀好轉后轉至血液科排查血液疾病。

血液科收治該患者后，重新復查了血常規、生化、電泳檢查以及其他各項檢查結果如下：

生化IgM依然和之前結果相似，血清蛋白電泳和固定電泳也依然提示γ球蛋白區存在IgM-κ型M蛋白。

血常規白細胞計數恢復正常，但依舊貧血和血小板減低，DIFF通道散點圖淋巴區域出現異樣（淋巴區域輕度拉長），提示存在異常淋巴細胞的可能，隨后對其外周血進行了涂片鏡檢，涂片如下：

涂片可見一類異型（異常）淋巴細胞（約占7%），血小板數量減少（82×109/L），可見較多大血小板；同時背景紅細胞體尾交界處可見紅細胞緡錢狀排列現象。

通過以上圖片，許多小伙伴是不是會聯想到多發性骨髓瘤（MM）？患者血常規三系/兩系減低，免疫球蛋白IgM明顯增高，M蛋白陽性，血、尿的游離輕鏈均升高等，確實能符合MM的特征表現；考慮到IgM型MM非常少見，并且筆者注意到該患者的生化鈣離子濃度是減低的，而且血κ游離輕鏈和尿的κ、λ游離輕鏈雖然升高，但是其比值處于一定的比例。

一般來說MM常出現“高鈣血癥”，血或尿的κ、λ輕鏈其中一項明顯增高，比值往往不成比例；因此MM的診斷有待商榷。除了MM外，還有這幾類需要排查：

1.與IgM型意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）；

2.IgM相關性疾病（如癥狀性冷球蛋白血癥、淀粉樣變，或自身免疫現象如周圍神經病、冷凝集素病）；

3.其他可伴有血清單克隆性IgM成分的B淋巴細胞增殖性疾病（B-LPD）（如慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）、套細胞淋巴瘤（MCL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、邊緣區淋巴瘤（MZL）、大B細胞淋巴瘤呈小細胞侵犯骨髓時）。

后續臨床為患者做了多部位的B超及影像學檢查、骨髓穿刺涂片、流式細胞及基因檢查。各檢查分別如下：

【B超結果】

B超探及患者肝區、雙側腹股溝區、雙側頸部、雙腋下等多處淋巴結腫大。

【CT檢查】

CT提示肝門部及后腹膜多發淋巴結腫大、脾腫大。

【骨髓涂片】

骨髓涂片下可見一類異常淋巴細胞約占8%（形態上與外周血的有明顯差異），胞漿毛發狀或偽足狀突出，部分細胞的核有切跡狀或凹陷，核仁易見；個別部位還可見到淋巴樣漿細胞。根據以上骨髓涂片特征及之前的檢查，筆者考慮該患者B細胞淋巴瘤可能性大，至于是哪種類型（小B細胞淋巴瘤（CLL/SLL）？脾邊緣區淋巴瘤（SMZL）？淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（LPL/WM）？濾泡性淋巴瘤（FL）？套細胞淋巴瘤（MCL）？多毛細胞白血病（HCL）？……）還需結合流式細胞、染色體及基因檢查。目前為止筆者還是更傾向于脾邊緣區淋巴瘤。

后續的流式、染色體和基因結果如下：

流式報告也是提示成熟B細胞腫瘤可能，異常成熟B細胞占2.1%，CD5-、CD10-，輕鏈限制性表達Kappa。而MYD88基因L265P突變陽性！則支持淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（LPL/WM），至此該患者的病情終于明確，最終臨床診斷為華氏巨球蛋白血癥（WM）！

知識延伸

淋巴漿細胞性淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL），是一種少見的成熟B淋巴細胞、漿樣淋巴細胞和漿細胞組成的淋巴瘤淋巴瘤，常侵犯骨髓，少數情況下也可侵犯脾臟和/或淋巴結，并且不符合其他可能伴漿細胞分化的小B細胞淋巴瘤診斷標準。華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?mmacroglobulinemia，WM）是一種具有臨床病理性特征的疾病，與血液中IgM型單克隆丙種球蛋白病相關，LPL侵犯骨髓同時伴有血清單克隆性IgM丙種球蛋白時診斷為WM。90%～95%的LPL為WM，僅小部分LPL患者分泌單克隆性IgA、IgG成分或不分泌單克隆性免疫球蛋白,診斷為非WM型LPL。

該疾病好發于老年人，絕大多數患者有不同程度的貧血，可見紅細胞呈緡錢狀排列。因血漿粘滯度增高，臨床表現乏力、出血、體重減輕、淋巴結腫大、肝脾大、雷諾現象等。

LPL/WM的浸潤細胞通常包含小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞及漿細胞。90%以上患者存在MYD88 L265P 突變，但MYD88 L265P突變不是WM特異性突變，也可見于其他小B細胞淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤等。

腫瘤表達B細胞相關抗原：CD19，CD20，CD22，CD79a，不表達CD5，CD10，CD103，CD23，少數可有CD5、CD10、CD23部分表達。

漿細胞表達CD38，CD138，多數CD19+，CD56-。腫瘤性B細胞與漿細胞均為輕鏈限制性表達，且二者應表達同一輕鏈。

LPL/WM的診斷依據為受累組織的病理評估，通常為骨髓或淋巴結。

聯合組織學和免疫表型檢查結果，可排除其他伴漿細胞性分化的小B細胞淋巴組織腫瘤。

多發性骨髓瘤是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種血液系統惡性腫瘤，其特征為骨髓中存在惡性漿細胞，高表達CD38，CD138，而CD19，CD45陰性，常見臨床癥狀為高鈣血癥、貧血、腎功能損壞、溶骨性病變等。血清或尿液中存在大量單克隆免疫球蛋白。高黏滯血癥有關的癥狀很少見。不同于LPL/WM，存在IgM副蛋白的典型多發性骨髓瘤極為少見，此外MM一般不伴有MYD88基因突變，可作為兩者的鑒別點。

在疑難病例中，需根據臨床表現的差異來排除多發性骨髓瘤。如果存在溶骨性病變（伴或不伴高鈣血癥），應優先考慮IgM型多發性骨髓瘤，而不是LPL/WM。如果存在高黏滯血癥的癥狀，并且存在淋巴結腫大和/或脾腫大，則優先考慮LPL/WM。

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本文來源丨檢驗醫學網

責任編輯丨舒豪

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