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2024年可以說是史上最嚴(yán)醫(yī)保監(jiān)管年，雖然已經(jīng)接近2024年尾聲，但是醫(yī)保監(jiān)管審查的力度卻絲毫未減。近期又有3家康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存在違規(guī)使用醫(yī)保基金問題被官方通報(bào)。

通山七彩夢康復(fù)醫(yī)療中心

圖片來源：通山縣人民政府官方網(wǎng)站

12月3日，通山縣人民政府對通山七彩夢康復(fù)醫(yī)療中心違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案進(jìn)行通報(bào)。根據(jù)咸寧市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金市級抽查復(fù)查檢查發(fā)現(xiàn)通山七彩夢康復(fù)醫(yī)療中心醫(yī)保基金使用過程中存在違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費(fèi)、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等違規(guī)問題，共計(jì)違規(guī)金額6628元。通山縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《湖北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，責(zé)令整改，退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金，并處1.75倍罰款。目前，損失的醫(yī)保基金6628元已全部追回，行政罰款11599元已全部上繳。

東安神農(nóng)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院

12月3日，東安縣醫(yī)療保障局對東安神農(nóng)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案進(jìn)行通報(bào)。經(jīng)查：東安神農(nóng)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院2023年1月至2024年8月期間存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的復(fù)方氨基酸（18AA）費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，涉及金額7620元，造成醫(yī)保基金損失5128.26元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.責(zé)令該院改正違規(guī)行為；2.約談該院有關(guān)負(fù)責(zé)人；3.追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金5128.26元并處造成醫(yī)保基金損失金額1倍罰款5128.26元。

崇信縣怡養(yǎng)精神康復(fù)醫(yī)院

2024年11月，崇信縣人社局（醫(yī)保局）專項(xiàng)檢查組對崇信縣怡養(yǎng)精神康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了現(xiàn)場監(jiān)督檢查。經(jīng)查，該院存在串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度診療、無相關(guān)檢查設(shè)備、相關(guān)人員無資質(zhì)實(shí)施檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、康復(fù)理療登記簿記錄不規(guī)范等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金29396元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《平?jīng)鍪卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，縣人社局（醫(yī)保局）處理結(jié)果如下：

1.責(zé)令該院深入開展自查自糾并退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金29396元，并處4080元協(xié)議違約金處罰，共計(jì)33476元，限期繳存醫(yī)保基金專戶；

2.對無相關(guān)檢查設(shè)備、相關(guān)人員無資質(zhì)實(shí)施檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目問題，移交縣衛(wèi)健局處理；

3.下發(fā)整改通知書，并行政約談主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員，責(zé)令該院進(jìn)行內(nèi)部整頓，加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，限期整改違規(guī)行為，建立問題整改臺賬，并將整改情況專題上報(bào)縣人社局（醫(yī)保局）。

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾嚴(yán)重不到位

國家醫(yī)保局將全國范圍內(nèi)開展抽查復(fù)查！

（圖片來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)）

11月23日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)文表示，在今年飛行檢查中，國家醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責(zé)任嚴(yán)重不到位。并表示，下一步，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展抽查復(fù)查，對自查自糾嚴(yán)重不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，并予以公開曝光。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，切實(shí)履行好自我管理主體責(zé)任。

康復(fù)科需要自查什么？

今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局啟動了今年的醫(yī)保飛檢工作，同時(shí)梳理了常見的違法違規(guī)典型問題。向各地下發(fā)了《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》，要求各省按照《問題清單》開展自查自糾，及時(shí)主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

清單共列出六個(gè)領(lǐng)域的67條問題，分別為：康復(fù)16條、骨科類15條、醫(yī)學(xué)影像14條、心血管內(nèi)科類12條、血液凈化6條、臨床檢驗(yàn)4條。

7月12日，國家醫(yī)保局公眾號公開發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），并且將醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策文件一并附上，以供一線工作的醫(yī)務(wù)人員對照開展自查自糾。以下為康復(fù)類16條：

圖片來源：國家醫(yī)保局公眾號

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人貪墨侵占。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要積極開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正！

【本文信息來源】

通山縣人民政府官網(wǎng)、東安縣人民政府官網(wǎng)、崇信醫(yī)療保障、國家醫(yī)保局.