暴力和攻擊行為并不是任何精神疾病的診斷特征。盡管如此，許多人將這些癥狀與精神疾病聯系在一起，它們往往是緊急就診和住院治療的誘因。此外，社會也將嚴重的精神疾病與攻擊性和暴力聯系起來。然而，如果不考慮藥物使用，精神障礙患者的攻擊性和暴力發生率與普通人群相似。

目前，對攻擊行為的治療僅限于相關障礙的治療。不過，有足夠的數據表明，將攻擊行為本身視為潛在的治療目標是合理的。

攻擊行為的病理生理學

有幾項研究試圖找出攻擊行為的生理根源。雖然有許多發現，但大多數是關聯性的，而不是因果關系。

這些研究中最具可重復性和最重要的是，多巴胺D4受體的多態性與攻擊性之間的關聯。DRD4是多巴胺D4受體的編碼基因，位于第11號染色體的短臂上。刺激D4會激活抑制性G蛋白第二信使系統（Gai），并抑制環磷酸腺苷（cAMP）的形成。D4在額葉皮層、丘腦、下丘腦和嗅球中都有表達，在額葉皮層的表達比D2受體更常見。DRD4基因有一個多態性的第三外顯子，這部分基因編碼蛋白質的第三個胞質環，它與Gai第二信使相互作用。多態性表現為這48個堿基對部分內的重復次數可變。在總體中，重復次數在2到11次之間變化。常見的變異是七重復等位基因（7R），它因與注意力缺陷/多動障礙有關而最為人熟知。但它也與尋求新奇、沖動、憤怒和攻擊行為有關。當人們意識到具有高親和力的D4拮抗劑（其親和力超過同類藥物對D2的親和力）具有顯著的抗攻擊性時，這種關聯就變得非常重要了。

下表總結了幾種抗精神病藥物的親和力，以解離常數 (Ki) 表示。一般而言，雖然第二代抗精神病藥物被描述為對D4的親和力D2，但事實通常并非如此。

表 以解離常數(Ki) 表示的一組選定的第二代抗精神病藥的親和力

D4/D2親和力比值按Ki的倒數比值計算。

*注意：由于親和力隨著Ki的降低而增加，D4/D2比率實際上是（1/Ki/（1/Ki））的比率。

治療攻擊的藥物

目前最有效的抗攻擊藥物是氯氮平。開放研究和隨機試驗已反復證明了這一點。在盲法隨機試驗中，氯氮平優于利培酮、奧氮平和氟哌啶醇。

具體而言，用藥后出現攻擊行為的可能性依次為：氯氮平（17.5%），奧氮平（23.1%），利培酮（24.4%）和氟哌啶醇（45.9%）。氯氮平發生攻擊行為的概率顯著低于氟哌啶醇（身體攻擊：OR=2.04，P<0.001，財產侵占：OR= 1.85，P<0.001；言語攻擊OR=1.35，P<0.001）和奧氮平（身體攻擊行為：OR=1.33，P<0.001；言語攻擊：OR=1.32，P<0.001，但不包括對財產侵占：OR=1.10，P=0.78）（本研究未涉及利培酮）。在同一項研究中，奧氮平也優于氟哌啶醇（身體攻擊：OR=1.54，P<0.001；財產侵占：OR 1.67，P<0.001；但不包括言語攻擊：OR=1.03，P=0.57）。

在一項對PANNS量表中敵意項目進行的比較研究中，氯氮平是唯一一種能顯著降低敵意值的藥物，其效果優于利培酮和氟哌啶醇，但不優于奧氮平。更重要的是，這種效果是在治療劑量下產生的，與氯氮平的抗精神病作用或鎮靜作用無關。氯氮平對一種發育障礙的遺傳動物模型（對立早基因轉錄因子Egr3基因敲除）也有效，在這種動物模型中，動物會變得具有攻擊性。

同樣，在一項前瞻性研究中，阿塞那平也顯示出了抗攻擊作用。該研究比較了阿塞那平與常規治療（TAU）對入院的48名有明顯攻擊行為患者的治療效果。根據改良顯性攻擊量表MOAS測評，阿塞那平明顯降低了肢體攻擊性和總攻擊性。最近，針對442名接受阿塞那平透皮制劑治療的精神分裂癥患者，對其敵意進行的事后分析發現，敵意項目的改善與抗精神病效果無關，而且在校正了協變量之后也是如此，這表明抗敵意效果與抗精神病效果無關。舌下含服阿塞那平也顯示，與安慰劑相比，急性躁狂癥患者的敵意、易激惹和破壞性行為明顯減少。在一項針對混合診斷樣本（精神分裂癥、雙相情感障礙、重性抑郁障礙、焦慮癥和創傷后應激障礙）的隨機安慰劑對照研究中，阿塞那平可以快速起效，并能顯著降低陽性和陰性綜合征量表（PANSS-EC）的興奮成分。每天服用5毫克就可能達到充分的D4阻斷和抗攻擊效果，而抗精神病藥物的最低劑量為每天10毫克，攻擊性在5毫克時就能得到改善。

洛沙平是第二代抗精神病藥物，在氯氮平問世之前未被認定為第二代抗精神病藥物。它長期以來一直用于治療雙相情感障礙和精神分裂癥急性躁狂和精神病患者的攻擊性、敵意和激惹方面。對老藥的受體占有率研究一般較少，但每天服用15-30毫克時，就可以實現抗精神病作用（即D2受體占有率為60%-80%），而且由于D4受體的親和力是D2受體的3倍，因此可以預計每天10毫克的劑量就可能對控制攻擊行為有效。

奧氮平和利培酮的D4親和力也超過了D2親和力（表）。兩者的差異很小，但與阿塞那平相似。所有這些藥物都常用于攻擊行為。雖然阿塞那平沒有與氯氮平進行過比較，但氯氮平似乎優于奧氮平和利培酮。此外，奧氮平和利培酮降低攻擊性似乎與它們的抗精神病作用有關，而氯氮平的抗攻擊性卻與抗精神病作用無關。

其中一些藥物對D4的親和力超過了對D2的親和力（即親和力D4/D2>1）。氯氮平顯然擁有最好的數據，可能優于其他藥物。由此看來，當病人出現攻擊性這一重要癥狀時，針對這一癥狀的治療可能比治療潛在疾病更有效果。

總結

當攻擊性是主要的臨床目標癥狀時，應首選對D4受體親和力高于D2親和力的藥物。氯氮平對這兩種受體的親和力差異最大，在頭對頭研究中被發現更勝一籌。此外，抗精神病藥物對攻擊行為的療效似乎與D4/D2比率有關，但目前的數據還不足以確定這一點。

精神病患者出現的攻擊行為可能會導致急診或住院，臨床醫生往往會根據診斷結果選擇治療方法。然而，如果攻擊行為是一個主要問題，那么選擇一種對攻擊行為有效的治療方法可能是合理的。

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