近期國家醫(yī)保局對(duì)2023年1月1日-2024年9月30日的參保人住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行提取分析，發(fā)現(xiàn)部分患者住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)異常，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋說明。提取數(shù)據(jù)主要從三個(gè)維度進(jìn)行篩選：1.累計(jì)住院次數(shù)超過10次；2.累計(jì)住院天數(shù)超過100天；3.累計(jì)住院費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厝司?倍以上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)醫(yī)保局所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行說明是否存在分解住院、掛床住院、輕癥住院等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

醫(yī)保局抽取數(shù)據(jù)維度并非是根據(jù)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)提取，是從結(jié)算系統(tǒng)里面按照三個(gè)維度抽取數(shù)據(jù)，同一患者累計(jì)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保局給予申訴說明是希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按照實(shí)際情況進(jìn)行反饋說明，提高政治站位。杜絕分解住院、掛床住院、輕癥住院等違規(guī)行為。

常見問題舉例

一、超常入院

1.低標(biāo)準(zhǔn)入院

患者A，以健康查體診斷住院檢查

患者B，診斷：腱鞘囊腫，在三級(jí)醫(yī)院住院治療

2.掛床住院

患者C，白天在病房輸液，其他時(shí)間均不在院。

3.分解住院

患者 D，診斷：慢性前列腺炎入院，出院后間隔不足14天同一診斷再次辦理住院的

二、違反診療規(guī)范診過度醫(yī)療

1.過度檢查

• 患者E，診斷:下肢靜脈曲張，住院期間無指征開展的膽堿酯酶(ChE)檢驗(yàn)項(xiàng)目。

• 醫(yī)院未按臨床規(guī)范和醫(yī)囑，將檢測(cè)檢驗(yàn)類項(xiàng)目組套開展，開展“尿液分析”檢查時(shí)，組套收取“尿沉渣定量”項(xiàng)目。（備注：腫瘤、泌尿、糖尿病、腎病等視為合理）

• 醫(yī)院開展“梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定”時(shí)，組套收取“快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）”費(fèi)用（備注：梅毒患者視為合理）。

• 醫(yī)院將檢測(cè)檢驗(yàn)類項(xiàng)目組套開展，非惡性腫瘤患者進(jìn)行“免疫組織化學(xué)染色診斷”檢查。（備注：接受醫(yī)院反饋，惡性腫瘤診斷未錄入，提供依據(jù)視為合理）

• 醫(yī)院同一天進(jìn)行血生化檢查和血?dú)夥治鰴z查時(shí)，均進(jìn)行“鉀測(cè)定”、“鈉測(cè)定”、“氯測(cè)定”，并收取“鉀測(cè)定*2次、鈉測(cè)定*2次、氯測(cè)定*2次”費(fèi)用。

• 醫(yī)院對(duì)進(jìn)行無痛人流的輕癥、心電圖提示正常患者，普遍進(jìn)行“心臟彩色多普勒超聲”、“四肢血管彩色多普勒超聲”檢查。

2.過度診療

• 不合理用藥:患者F，診斷：腰椎間盤突出，無指征使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品：丹紅注射液。

• 普通針刺：原則上一個(gè)療程最多不超過14天，療程之間不少于間隔 7 天。

• 中醫(yī)定向透藥治療：合理治療不超過3個(gè)部位/日。

3.過度護(hù)理

護(hù)理等級(jí)與患者病情應(yīng)當(dāng)匹配，護(hù)理項(xiàng)目的開展應(yīng)注意區(qū)分適應(yīng)病種、人群。

三、虛構(gòu)醫(yī)藥項(xiàng)目

1.冒名

住院患者利用他人醫(yī)保卡冒名頂替享受醫(yī)保報(bào)銷

2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)(虛假資料、虛假診療行為)

• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于某些項(xiàng)目的檢查報(bào)告單進(jìn)行變?cè)臁⑿薷?，虛?gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷

• 數(shù)字化攝影（DR）收費(fèi)次數(shù)與實(shí)際曝光數(shù)據(jù)不一致。DR科室，無登記簿臺(tái)賬，無DR電子報(bào)告存檔。DR設(shè)備實(shí)際曝光4345次；實(shí)際收取并醫(yī)保支付6307次，相差1962次。

• 彩色多普勒超聲收費(fèi)次數(shù)與實(shí)際操作數(shù)據(jù)不符。醫(yī)院收取各部位彩色多普勒超聲費(fèi)用共3255人次，醫(yī)院提供的彩超工作站所有部位彩超總記錄數(shù)僅為634人次。

• 心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告雷同。多名住院患者心臟彩色多普勒超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單為同一超聲號(hào)，圖像、超聲所見及超聲提示雷同。例如：同一超聲號(hào)12-000680，共計(jì)57人次，分別為不同的患者，圖像完全相同，超聲所見及超聲提示雷同。

四.掛床住院

下列情形之一，可視為掛床住院：

1.違反醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門《臨床診療指南》,將可在門診進(jìn)行治療的患者收治住院的，如：

（1）病情簡(jiǎn)單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等病情顯著輕微無需住院治療；

（2）病情穩(wěn)定的高血壓病、糖尿病、甲狀腺亢進(jìn)或減退等慢性患者，收住院后以檢查為主的；

（3）門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的；

（4）參保患者住院治療期間，檢查費(fèi)用占住院總費(fèi)用80% 以上的（經(jīng)檢查不能確診未進(jìn)行治療就轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的患者，或經(jīng)檢查確診后需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的患者除外）。

（5）為體檢人員辦理入院，將體檢套餐檢查納入住院。

2.虛假住院?；颊弑救宋慈朐褐委?，醫(yī)院和參保人員串通虛構(gòu)住院以套取醫(yī)?；?。

3.住院患者期間不在院（住院患者病情較輕，僅白天診療，晚上不住院的）。

4.住院患者入院24小時(shí)后,醫(yī)院未按照住院患者的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療,病歷資料中缺乏入院記錄、首次病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑等資料。

5.參保人員住院期間無固定床位，或主管醫(yī)生、護(hù)士及患者提供的床位號(hào)不相符，或同一床位同時(shí)有2名及以上住院患者的。

6.參保人員住院期間2天（含）以上沒有實(shí)質(zhì)性診療記錄的。

7.門診治療的患者進(jìn)行住院登記或結(jié)算的。

8.病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)的（特殊情況除外）。

9.超期住院。醫(yī)院將完成治療可以出院的參?；颊咭阅撤N理由滯留在院；或參?；颊卟晦k理出院手續(xù)，以方便離院后繼續(xù)診療用藥，套取醫(yī)?；鸬?。

10.其他可以認(rèn)定為掛床住院的行為。

五、分解住院

下列情形之一，可視為分解住院：

1.在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以需轉(zhuǎn)科治療為由辦理出入院(急診搶救除外)。

2.為不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院手續(xù)，短時(shí)間內(nèi)又因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院。

3.將參?；颊邞?yīng)一次連續(xù)住院治療的過程分解為兩次及以上住院(因病情及治療需要，確需分療程間斷多次住院的特殊慢性病如惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭尿毒癥、白血病、疾病康復(fù)、精神病、長(zhǎng)期住院可分段結(jié)算等特殊情況除外)。

4.其他可以認(rèn)定的分解住院行為。

分解住院醫(yī)保審核思路：

第一步、核查首次出院醫(yī)保結(jié)算清單【是否有出院31 天內(nèi)再住院計(jì)劃】及【目 的】是否成立

第二步、首次住院出院指征是否滿足或由于患方客觀原因?qū)е鲁鲈骸?/p>

第三步、再次住院入院指征是否滿足。（到底是多少天的間隔）

第四步、導(dǎo)致再次住院就診原因的疾病是否需要或可在首次住院時(shí)一并治療。

符合以上情況則不屬于分解住院，可以向醫(yī)保進(jìn)行合理申訴。

來源：醫(yī)有數(shù)、DRG時(shí)間，醫(yī)保飛檢常見問題與管理舉措、網(wǎng)絡(luò)（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會(huì)標(biāo)明作者及出處。本平臺(tái)選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請(qǐng)告知，我們會(huì)立即刪除并表示歉意。感謝！)