近一個(gè)月，商業(yè)健康險(xiǎn)的討論熱度陡然上升，一躍成為醫(yī)療圈內(nèi)最受關(guān)注的話題之一。

2024年12月14日，在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中，國(guó)家醫(yī)保局明確了2025年的工作任務(wù)，其中共7次提到“商保”等詞語(yǔ)，包括醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用等方面與保司進(jìn)行更高水平合作等表述，而上一年度這一數(shù)字為0。

此前，國(guó)家醫(yī)保局和金融監(jiān)管部門也釋放出支持信號(hào)，頻頻“破壁”，幾乎昭示著行業(yè)多年心愿要成真。“這次，真的輪到商業(yè)健康險(xiǎn)要起飛了？”一位業(yè)內(nèi)人士表示。

其實(shí)，自2020年初《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》首次明確“商業(yè)健康險(xiǎn)是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分”后，保險(xiǎn)行業(yè)就一直期盼著更多政策端的支持。此后幾年，在地方層面，不斷有試點(diǎn)政策釋出。

比如2023年7月出臺(tái)的《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（以下簡(jiǎn)稱“上海28條”），就提出從數(shù)據(jù)支持、開放個(gè)賬、稅優(yōu)政策、直賠等方面支持商保。

各地積極探索“多層次醫(yī)療保障體系”，這一氛圍逐漸引起中央政策的關(guān)注。

諸多措施中，得到醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持一度是保司最期待的事。業(yè)內(nèi)公認(rèn)，商保作為數(shù)據(jù)密集型產(chǎn)業(yè)，醫(yī)保數(shù)據(jù)在健康險(xiǎn)開發(fā)中的意義深遠(yuǎn)，尤其在精算方面能發(fā)揮重要作用。保司如果通過(guò)充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，能夠提升產(chǎn)品設(shè)計(jì)的精準(zhǔn)度和適應(yīng)性、優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)策略、提高醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入突破9000億元，2024年前11月已經(jīng)達(dá)到合計(jì)9920億元，健康險(xiǎn)即將成為一個(gè)規(guī)模達(dá)萬(wàn)億元的市場(chǎng)。原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等13部門發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中提到，力爭(zhēng)到2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超過(guò)2萬(wàn)億元。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的開放與共享，是否能夠?yàn)榻f(wàn)億規(guī)模的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)注入新的活力？

在保司界，短暫的激動(dòng)后一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題開始浮現(xiàn)：健康險(xiǎn)產(chǎn)品目前最迫切需要的是醫(yī)保數(shù)據(jù)嗎？這些醫(yī)保數(shù)據(jù)的細(xì)節(jié)程度是否足夠精細(xì)？醫(yī)保數(shù)據(jù)能否真正滿足健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)需求？如何合規(guī)使用這些醫(yī)保數(shù)據(jù)？

當(dāng)這些問(wèn)題浮現(xiàn)后，似乎為雙方的合作又蒙上了現(xiàn)實(shí)考量的壓力。

被釋放的醫(yī)保數(shù)據(jù)

太平洋健康險(xiǎn)的一位相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《健聞咨詢》，近期，他們的一款百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品“藍(lán)醫(yī)保”在業(yè)內(nèi)引起了不小的關(guān)注。

這款產(chǎn)品放開了醫(yī)保目錄外購(gòu)藥品和器械的限制，只要在國(guó)家藥械清單內(nèi)的產(chǎn)品均可100%賠付。這在行業(yè)內(nèi)尚屬首次，有同行不解太保的大膽：“你們?cè)趺锤屹r那么多？”

“我們肯定是算過(guò)的，不然不敢上那么猛。”該負(fù)責(zé)人回答道。

這樣創(chuàng)新的底氣來(lái)源自上海醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)層面對(duì)保司的賦能。“對(duì)于院外藥，保司不了解醫(yī)生的開藥的尺度”，有了數(shù)據(jù)加持，這就不再是一個(gè)盲盒。“我們參考了醫(yī)院藥品使用劑量、分型等數(shù)據(jù)，掌握了經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，就能夠算出這些外購(gòu)藥的發(fā)生率。”該負(fù)責(zé)人介紹。

自“上海28條”出臺(tái)以來(lái)，有數(shù)款經(jīng)過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，陸續(xù)在上海上線，比如滬惠保、滬兒保等。此外，還有大量健康險(xiǎn)產(chǎn)品正處于設(shè)計(jì)階段，等待上線。

在全國(guó)層面，近日，國(guó)家醫(yī)保局也頻頻釋放支持商保的信號(hào)。在前不久召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，國(guó)家醫(yī)保局明確了2025年的工作任務(wù)，其中共7次提到“商保”等詞語(yǔ)，包括積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展、探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算、醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用等方面與保司進(jìn)行更高水平合作等。

11月底，國(guó)家醫(yī)保局更在一周多的時(shí)間里，連續(xù)兩次召開支持商保的會(huì)議，發(fā)文稱國(guó)家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

保司人士普遍感受到了醫(yī)保支持的春風(fēng)，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)長(zhǎng)期停滯不前的主要原因在于數(shù)據(jù)控制方對(duì)數(shù)據(jù)安全的顧慮，以及如何保障數(shù)據(jù)的安全傳輸和合規(guī)使用。

這些根深蒂固的擔(dān)憂，使保司不得不對(duì)這一輪政策支持保持一絲警覺。

如何釋放，如何使用？

近期上海做法，或許能在醫(yī)保數(shù)據(jù)如何釋放，醫(yī)保數(shù)據(jù)如何使用方面，給各方一些參考。

2024年，上海醫(yī)保部門建立了一個(gè)數(shù)據(jù)平臺(tái)，保司想使用平臺(tái)中、經(jīng)過(guò)脫敏處理的醫(yī)保數(shù)據(jù)，需要事先通過(guò)市保交所進(jìn)行申請(qǐng)，征得醫(yī)保局、保交所、大數(shù)據(jù)中心三方同意。申請(qǐng)的數(shù)據(jù)指標(biāo)需要精準(zhǔn)，“如果項(xiàng)目只需要3個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo)，卻想要5個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo)，申請(qǐng)就可能無(wú)法通過(guò)。”上海醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

“整體進(jìn)行算法模型設(shè)計(jì)的流程極其嚴(yán)格，目前每季度大約上線3個(gè)項(xiàng)目，試點(diǎn)階段要非常謹(jǐn)慎。”上海醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人透露。

在絕大多數(shù)地區(qū)，當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)可使用、但不能外流是更為普遍的選擇。

一位地級(jí)市的醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《健聞咨詢》，“讓保司拿硬盤來(lái)拷數(shù)據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)太大了，我們是堅(jiān)決不能同意的。”他們擔(dān)心直接放開，醫(yī)保數(shù)據(jù)可能會(huì)被二次加工，進(jìn)行售賣。

在醫(yī)保數(shù)據(jù)不外流的前提下，保司可以從醫(yī)保部門獲得發(fā)病率、發(fā)病頻譜、個(gè)人負(fù)擔(dān)等相關(guān)可使用的數(shù)據(jù)，對(duì)健康險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)的測(cè)算和定價(jià)。

前述太平洋健康險(xiǎn)的相關(guān)負(fù)責(zé)人就指出，以乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)為例，保司想了解，在各種病情下乳腺癌的復(fù)發(fā)率是多少，復(fù)發(fā)后所使用的治療方案及費(fèi)用有多少？當(dāng)對(duì)這些數(shù)據(jù)有所掌握后，保司就可以精算出哪些人是可保的，帶來(lái)的賠付風(fēng)險(xiǎn)是多少，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)。該負(fù)責(zé)人稱，有了這些數(shù)據(jù)，保司更有信心將一些新藥、新器械納入保障范圍，成為保險(xiǎn)產(chǎn)品的新賣點(diǎn)。

醫(yī)保數(shù)據(jù)開放使用的政策效果十分明顯。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2024年上半年，以上海市為例，上海商業(yè)健康險(xiǎn)的增長(zhǎng)速度是全國(guó)平均速度的2倍。

與上海類似的還有浙江惠民保，其平均賠付率多年來(lái)一直保持在90%左右，這并不是一個(gè)容易達(dá)到的平衡，對(duì)產(chǎn)品精算有很高的要求。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的數(shù)據(jù)支持下，浙江惠民保對(duì)賠付責(zé)任、起付線、封頂線等進(jìn)行了精算，來(lái)維持這種微妙的平衡。

醫(yī)保數(shù)據(jù)之外，一些醫(yī)院也正在發(fā)掘數(shù)據(jù)的價(jià)值。近日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院與北京國(guó)際大數(shù)據(jù)交易所合作，成功完成了2024年北京首筆公立醫(yī)院數(shù)據(jù)交易，為全國(guó)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的合規(guī)應(yīng)用樹立了新的標(biāo)桿。這批頸動(dòng)脈支架手術(shù)數(shù)據(jù)集，有助于醫(yī)院精準(zhǔn)理解中國(guó)人群的腦血管疾病，還將應(yīng)用于國(guó)產(chǎn)頸動(dòng)脈支架產(chǎn)品的研發(fā)。

上海市第一人民醫(yī)院也將眼科、內(nèi)分泌科、放射科等10個(gè)科室，共計(jì)20個(gè)重大疾病數(shù)據(jù)產(chǎn)品掛牌上海數(shù)據(jù)交易所，成為全國(guó)醫(yī)療體系首批合規(guī)、可交易的數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

最緊缺的是醫(yī)保數(shù)據(jù)嗎？

聚焦此刻，醫(yī)保數(shù)據(jù)并不是健康險(xiǎn)發(fā)展最期待的解藥。

過(guò)往，保司使用醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)、定價(jià)、核保、核賠，已有一條非常成熟的產(chǎn)業(yè)鏈，形成了數(shù)據(jù)賦能商保的傳統(tǒng)模式。相比于上述創(chuàng)新，傳統(tǒng)模式更加粗糙、原始、直接。

傳統(tǒng)模式的核心在于數(shù)據(jù)公司，這類數(shù)據(jù)公司或有國(guó)資背景，或坐擁地方醫(yī)療系統(tǒng)資源，能夠獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，可以向保司提供核保核賠服務(wù)。

當(dāng)保司需要對(duì)參保人健康狀況和就醫(yī)行為進(jìn)行核查時(shí)，通過(guò)上述數(shù)據(jù)平臺(tái)或數(shù)據(jù)公司協(xié)助，根據(jù)不同場(chǎng)景對(duì)數(shù)據(jù)分級(jí)分層應(yīng)用。例如，在常見的兩核風(fēng)篩應(yīng)用中，有些僅需平臺(tái)根據(jù)保司風(fēng)險(xiǎn)尺度返回“是或否”的標(biāo)簽，這類調(diào)用成本通常不高。

“這些數(shù)據(jù)公司資源通常較為分散，比如能調(diào)取到參保人在上海瑞金醫(yī)院的就醫(yī)記錄，但卻發(fā)現(xiàn)不了其在嘉定人民醫(yī)院的就醫(yī)記錄。”一位保司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，數(shù)據(jù)覆蓋面的不足也給逆選擇、欺詐騙保等留下了空間。

除了核保核賠服務(wù)外，在過(guò)往，保司也會(huì)調(diào)用一些有限的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行新保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。

“我們先根據(jù)醫(yī)學(xué)指南，確定疾病的治療方法和藥械，這些價(jià)格都是確定的。再找一些頭部醫(yī)院調(diào)研一下，也可以對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)。”一家保司的相關(guān)負(fù)責(zé)人李城（化名）介紹，目前對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用尚顯粗糙。

雖然有著粗糙、原始等缺點(diǎn)，但不少保司人士認(rèn)為這種傳統(tǒng)模式，已經(jīng)足以滿足當(dāng)下商保公司的需要。他們的焦慮不在于缺乏數(shù)據(jù)，而是在于如何賣出更多的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

換句話說(shuō)，對(duì)保司而言，“醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保”在當(dāng)下屬于偽命題。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)肯定有用，但想象空間也沒那么大。”一家保司商業(yè)健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人黃健（化名）表示，“數(shù)據(jù)并不會(huì)改變業(yè)務(wù)場(chǎng)景、銷售隊(duì)伍、客戶觸達(dá)，它可能帶來(lái)量變，但不會(huì)是質(zhì)變。健康險(xiǎn)原來(lái)可能有10%、15%的增長(zhǎng)，有了數(shù)據(jù)這一幅度可能變成20%、30%。”

李城也表示，對(duì)健康險(xiǎn)而言，當(dāng)務(wù)之急不在于更多的數(shù)據(jù)，而在于如何賣出更多的產(chǎn)品，“大家都想先做大籌資，再去看精細(xì)化數(shù)據(jù)怎么弄。”李城說(shuō)，讓患者在醫(yī)療行為中，感受到商保的存在，對(duì)商保而言，這比數(shù)據(jù)的價(jià)值更大。

“更細(xì)的數(shù)據(jù)是為了拆分人群去定價(jià)，但現(xiàn)在定價(jià)很少做到那么細(xì)致，只有進(jìn)到醫(yī)院端才需要這樣定價(jià)。到了千人千價(jià)的時(shí)候，數(shù)據(jù)的價(jià)值就體現(xiàn)出來(lái)了。”

一位行業(yè)人士認(rèn)為，“中國(guó)商保目前最大的問(wèn)題不在于產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新，在于老百姓愿意付多少錢買保險(xiǎn)，目前粗放經(jīng)營(yíng)已經(jīng)夠用。”

一些業(yè)界變化值得關(guān)注：即使知道多地都在嘗試使用醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，一些保司也并不急著入手，而是希望其他保司先趟出一條路。

“比如癌癥復(fù)發(fā)險(xiǎn)，別的保司做完之后，再過(guò)兩三年我們?cè)俑M(jìn)也來(lái)得及。是虧是賺、數(shù)據(jù)模型是否合理、數(shù)據(jù)質(zhì)量是否有效，這些問(wèn)題沒摸清楚之前，我們不可能悶著頭就進(jìn)去。”黃健說(shuō)。

而且，保司不是沒想過(guò)更多利用醫(yī)療數(shù)據(jù)，只是在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)療系統(tǒng)能提供的數(shù)據(jù)非常有限。在沒有更好數(shù)據(jù)供應(yīng)的情況下，保司也自覺降低了要求，粗糙又原始的傳統(tǒng)模式，已經(jīng)令他們感覺基本“夠用了”。

在一些數(shù)據(jù)治理能力較差的地區(qū)，醫(yī)療數(shù)據(jù)顆粒度不夠，是許多保司共同的感覺。“醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)安全非常謹(jǐn)慎，能給到保司的數(shù)據(jù)沒有那么多，顆粒度也不夠細(xì)致。”李城說(shuō)。

比如，有保司想要某疾病按年齡分布的發(fā)病率，但一些醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)維度就沒有這么細(xì)致。“一些獨(dú)特的疾病相關(guān)數(shù)據(jù)，在某些數(shù)據(jù)治理能力不強(qiáng)的地方可能就無(wú)法提供。”一位行業(yè)人士表示。

而且，醫(yī)保數(shù)據(jù)有其特點(diǎn)，它以結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，精準(zhǔn)卻不夠全面。

醫(yī)保數(shù)據(jù)因?yàn)樯婕敖Y(jié)算業(yè)務(wù)等，因此更為精準(zhǔn)，不容分厘的偏差，但醫(yī)保數(shù)據(jù)的局限性在于：缺乏醫(yī)療行為的數(shù)據(jù)。比如患者主訴、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，這些數(shù)據(jù)均無(wú)法通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)得到。與之相反，醫(yī)療數(shù)據(jù)相對(duì)深度較深，但存在不夠精準(zhǔn)、遺漏等問(wèn)題。

如此看來(lái)，探討醫(yī)療數(shù)據(jù)如何賦能健康險(xiǎn)，似乎略顯為時(shí)過(guò)早。對(duì)于一個(gè)本身實(shí)力并不強(qiáng)大的行業(yè)來(lái)說(shuō)，業(yè)界有更迫切期望的：更加明確的銷售場(chǎng)景、系統(tǒng)的市場(chǎng)教育以及健全的商業(yè)鏈路。

文 / 宋昕澤

編輯 / 李 琳