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浙江省人民醫院邊平達主任在醫學界發表的第99篇文章。

撰文｜邊平達

一般來說，絕經激素治療（MHT）方案中的雌激素具有一定的調脂能力和抗骨吸收作用，有助于降低絕經后女性罹患心血管疾病和骨質疏松的風險[1]。但是，不同的MHT方案對圍絕經期女性血脂和骨密度的影響是不同的，因此女性在接受MHT治療期間，應注意定期檢測血脂和骨密度，并作相應處理。57歲的肖女士（化名）就是這樣一個典型的例子。

肖女士服用雌孕激素復方制劑四年情況

七年前，50歲肖女士的月經周期出現明顯不規律，并出現潮熱出汗等癥狀，便來醫院婦科門診就診。

婦科醫師在排除MHT禁忌癥（包括妊娠、乳腺癌、性激素依賴性惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、動靜脈血栓等）后，予每日服用1片雌孕激素復方制劑雌二醇地屈孕酮（每個療程共28片，前14片中含17β雌二醇1mg，后14片中含17β雌二醇1mg和地屈孕酮10mg）[2]。

肖女士在服用雌二醇地屈孕酮期間，曾多次復查血生化示總膽固醇＜5.2mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L，骨吸收標志物I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）＜300pg/ml（提示骨質丟失速度慢）[3]。另外，血常規、凝血功能、生殖激素、甲狀腺功能、腫瘤標志物、子宮和乳腺B超等檢查都無明顯異常。

肖女士改服替勃龍治療三年情況

三年前，婦科醫師調整MHT方案，改為每日服用1片組織選擇性雌激素活性調節劑替勃龍（2.5mg），但肖女士擅自改為每天服用半片（1.25mg）至今。

替勃龍雖然不是天然雌激素，但其有效成分7-甲基-異炔諾酮在體內可代謝成三種化合物（3α-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構體），在不同組織中呈現雌激素、孕激素和較弱雄激素活性，從而改善女性更年期癥狀[2]。

盡管肖女士在服用半片替勃龍后，無明顯潮熱出汗等癥狀，但多次復查發現血脂逐漸增高（近期總膽固醇為6.27mmol/L、LDL-C為3.98mmol/L），骨吸收標志物CTX也 升高到502.6pg/ml（提示骨質丟失速度加快）[3]。另外，經雙能X線吸收法骨密度檢查，發現肖女士近半年來腰椎和全髖骨密度均呈明顯下降趨勢（見圖1）。

圖1 肖女士腰椎和全髖骨密度半年變化趨勢

肖女士目前治療策略

由于肖女士不愿意增加每日服用替勃龍片的劑量，也不愿意選擇其他MHT方案，故應注意及時加服調脂和抗骨質疏松藥物。

如果血脂長期增高，就會加速血管硬化，誘發心腦血管疾病，因而肖女士應該在低脂飲食的基礎上，選擇服用中等強度的他汀類藥物，如阿托伐他汀（10～20毫克）、辛伐他汀（20～40毫克）等[4]。

如果骨質持續丟失，就會發展到骨質疏松，增加骨折風險，因而肖女士應該在補充鈣和維生素D的基礎上，加用雙膦酸鹽類藥物（如阿侖膦酸鈉片）或RANKL抑制劑地舒單抗等抗骨吸收藥物，來減緩骨質丟失速度[5]。

小知識：哪些人適合接受MHT？

參照《中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版》的建議，MHT的適應證主要包括以下四類：①有月經紊亂、潮熱出汗、睡眠障礙、情緒障礙等絕經相關癥狀；②有生殖道干澀疼痛、尿頻、尿急、反復泌尿道感染等泌尿生殖道萎縮相關癥狀；③存在骨質疏松危險因素、骨量減少或骨質疏松；④存在過早的低雌激素狀態，如早發性卵巢功能不全、下丘腦垂體性閉經、手術絕經等[2]。

參考資料：

[1]邊平達.聽醫生說骨質疏松［M］.北京：人民衛生出版社，2023.

[2]中華醫學會婦產科學分會絕經學組.中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版[J].中華婦產科雜志，2023，58（1）：4-17.

[3] Eastell R，Garnero P，Audebert C，et al. Reference intervals of bone turnover markers in healthy premenopausal women:results from a cross-sectional European study[J].Bone，2012，50(5):1141-1147.

[4] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環雜志，2016，31（10）：937-946.

[5]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

責任編輯丨小林

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