一. 七氟烷的理化性質(zhì)和藥理學特性

吸入麻醉藥七氟烷，合成于1968年，它是無色透明液體，臨床使用濃度不燃不爆，但在氧氣中濃度達到11%，在氧化亞氮中達到10%時可以燃燒，化學性質(zhì)不穩(wěn)定，堿石灰可吸收分解，高溫時明顯。七氟烷的血/氣分配系數(shù)低，僅為0.69，使其起效迅速，誘導(dǎo)時間短，蘇醒快，大部分經(jīng)原形通過肺呼出，體內(nèi)代謝率約為3%，麻醉深度易控制；而且氣味芳香，對氣道刺激小，不增加氣道分泌物，對血流動力學和自主呼吸影響較小，且不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。

七氟烷通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和受體的作用，抑制中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松的作用，還具有支氣管平滑肌松弛的效果，對循環(huán)、呼吸和自主神經(jīng)的抑制呈劑量依賴性。值得注意的是：七氟烷可使腦血流增加，顱內(nèi)壓輕度增高，降低腦耗氧量，它還可以松弛子宮，增加出血，所以慎用于顱內(nèi)壓增高者，還有產(chǎn)科等。此外，對患有嚴重肝、腎功能不全，先天性肌病（如肌無力，肌萎縮等），惡性高熱易感者等也是慎用的。

二. 成年人靜吸復(fù)合誘導(dǎo)無肌松插管的優(yōu)點和臨床應(yīng)用

[1]七氟烷吸入誘導(dǎo)用于小兒居多，成年人由于職業(yè)暴露等原因，主要使用靜脈誘導(dǎo)。由于七氟烷在心血管方面的穩(wěn)定性，使其在老年或一些循環(huán)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用比丙泊酚更具有優(yōu)勢。另一方面，成人較容易配合，尤其是肺活量呼吸誘導(dǎo)方面。對于需要鎮(zhèn)靜而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷誘導(dǎo)是不錯的選擇之一。

七氟烷誘導(dǎo)在困難氣道或者疑似困難氣道的患者應(yīng)用中具有清醒誘導(dǎo)、保留自主呼吸插管、試探性插管等適用面。但研究顯示，顱內(nèi)和肺泡內(nèi)的七氟烷濃度達到平衡需要約15 min，因此，全憑七氟烷誘導(dǎo)短時間內(nèi)無肌松插管難以滿足要求。關(guān)于成年人的七氟烷聯(lián)合靜脈麻醉藥無肌松插管，諸多文獻顯示合理的藥物組合和劑量是可以達到滿意的插管效果的。

三．成年人靜吸復(fù)合誘導(dǎo)無肌松插管的具體實施方法

[2]成年人七氟烷吸入誘導(dǎo)在臨床上常用2種方法，6-8%七氟烷，通常流量設(shè)為4～8L/min，方法1：潮氣量呼吸誘導(dǎo)法，即讓患者正常呼吸，進行潮氣量呼吸，直至2MAC，但比丙泊酚誘導(dǎo)所需的時間顯著延長。方法2：肺活量呼吸誘導(dǎo)法，即誘導(dǎo)時，七氟烷預(yù)充麻醉環(huán)路，讓患者做最大吸氣并屏氣，屏不住時再行一次深吸氣并屏氣，如此反復(fù)幾次直至睫毛反射消失，下頜松弛，相同濃度誘導(dǎo)時間顯著短于潮氣量法。若混合氧化亞氮可縮短誘導(dǎo)時間，有報道可以縮短2分鐘左右。

Banchereau等研究顯示，七氟烷吸入誘導(dǎo)壓控通氣組一次性插管成功率較自主通氣組高，Bis也更低，因為壓控通氣能補償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進七氟烷的吸入與分配。

靜吸復(fù)合法是將吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥復(fù)合使用，以增加效果，減少麻醉藥的用量、縮短誘導(dǎo)時間。

1. 復(fù)合丙泊酚：丙泊酚可提供一定的肌松作用，常用無肌松插管丙泊酚的誘導(dǎo)劑量為2.5~3.0mg/kg可以獲得較好的松弛下頜、抑制喉部反射的作用.單用丙泊酚插管成功約73%，但有93%劇烈的肢體反應(yīng)和嗆咳反射。七氟烷吸入誘導(dǎo)后追加丙泊酚，可提高插管條件。

2. 復(fù)合利多卡因：Aouad等研究顯示8%七氟烷復(fù)合2 mg/kg利多卡因靜注后進行插管，可有效減低心血管反應(yīng)和嗆咳反射。

3. 復(fù)合阿片類：Katoh等的研究顯示插管前4 min靜注1、2、4 μg/kg芬太尼可將七氟烷氣管插管最低肺泡濃度（MACEI）從3.55%分別降至2.07%、1.45%和1.37%，但4 μg/kg和2 μg/kg芬太尼對七氟烷MACEI的降低幅度無統(tǒng)計學差異，因此芬太尼劑量對七氟烷MAC值的影響存在封頂效應(yīng)。芬太尼能有效抑制氣管插管的血流動力學變化，但呈現(xiàn)劑量依賴關(guān)系。

阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強度較芬太尼小，Sivalingam等發(fā)現(xiàn)，對于 ASA 1或2級患者的 LMA 插入，七氟醚+阿芬太尼5 μg/kg組比單獨七氟醚組和丙泊酚+阿芬太尼 5 μg/kg組喉罩置入條件更佳。對于氣管插管，20 μg/kg阿芬太尼+七氟烷也足以提供良好的條件，在此基礎(chǔ)上增加阿芬太尼劑量對插管條件的影響不大，反而會大幅度降低血壓。瑞芬太尼是目前抑制插管升壓反應(yīng)最有效的阿片類藥物。

Joo等研究顯示吸入8%七氟烷后復(fù)合1 μg/kg或2 μg/kg瑞芬太尼，插管條件達到可接受的比例是54%和89%，此基礎(chǔ)上增加瑞芬太尼劑量，雖插管條件得到提高，但會帶來嚴重的心血管抑制。對于老年人和危重患者要慎重使用，尤其是聯(lián)合其他心血管抑制藥物的時候。建議復(fù)合瑞芬太尼時應(yīng)該緩慢靜脈注射或者泵注。

雖然復(fù)合阿片類藥物會加速患者呼吸暫停，但其可明顯減輕插管時的心血管反應(yīng)，縮短插管時間，降低吸入誘導(dǎo)的MAC。常用的推薦劑量分別為芬太尼3μg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、阿芬太尼20μg/kg、瑞芬太尼2～3μg /kg。以上阿片類藥物的作用高峰時間不同，因此用藥時間也有區(qū)別，一般芬太尼在插管前3～5min使用，舒芬太尼為5min，阿芬太尼3min，瑞芬太尼最短，只需90s。

以靜吸復(fù)合法與舒芬太尼合用為例，標準的無肌松藥插管麻醉誘導(dǎo)可以這樣進行：給患者面罩吸入純氧；靜脈使用1mg/kg丙泊酚之后；靜脈注射0.2μg /kg舒芬太尼；打開七氟烷揮發(fā)罐，由1%開始，逐漸加量至6%；待患者意識消失，下頜松弛后第一次置入喉鏡，使用利多卡因氣霧劑對患者喉部進行表面麻醉，用量為6噴；取出喉鏡，繼續(xù)面罩人工通氣，2分鐘后行氣管插管。

四．總結(jié)和思考

有時我們會遇到一些時間較短，肌松和鎮(zhèn)痛要求不高的但需要插管的手術(shù)，如能做到手術(shù)室內(nèi)拔管那是最好的，可加快復(fù)蘇室的周轉(zhuǎn)效率。所以我們在肌松藥和阿片類藥物用量上會想要做一些控制并減少副作用，但是又要滿足插管需求，這就對我們提出了一些要求和思考。我們是否可以采用這個方式呢？

成年人誘導(dǎo)插管的時候，在常規(guī)有肌松的靜脈誘導(dǎo)后，直接開啟七氟烷輔助誘導(dǎo)，容控呼吸，靜脈藥物劑量和七氟烷濃度都低于常規(guī)單獨誘導(dǎo)劑量，插管之前靜脈推注1mg/kg利多卡因或喉麻管（圖1）在聲門裂處噴灑利多卡因，潤滑導(dǎo)管，也可以使用隨用隨噴(Spary?as?you?go，SAYGO)技術(shù)[3]、導(dǎo)管尖端略微過聲門時退出管芯送管之前經(jīng)氣管注射和霧化吸入等。

值得補充的一點是，有時候插管反應(yīng)較為劇烈并不是給藥不夠，而是插管過于匆忙。所以建議可啟動監(jiān)護儀上或者麻醉機上的計時器，等待初始給藥4-5分鐘后插管，根據(jù)血壓和心率下降情況，決定是否再追加小劑量丙泊酚等。

圖1

成年人誘導(dǎo)使用七氟烷并不是目前主流的方式，有一個比較現(xiàn)實的原因就是，氣體泄漏和職業(yè)暴露。筆者嘗試過的經(jīng)驗是沒有面罩通氣困難的患者，比如無絡(luò)腮胡，面部消瘦，面部肥胖等，容控下通過觀察設(shè)置潮氣量和實際潮氣量的差值，以及二氧化碳波形可以觀察面罩通氣效果，是可以達到不亞于喉罩的密閉效果的。但不建議女性懷孕或備孕麻醉醫(yī)生嘗試。

樂清市人民醫(yī)院麻醉科 谷新新 紹興市中心醫(yī)院麻醉科 胡圣仕

[1] 李平, 王健, 羅林麗,等. 七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉的研究進展[J]. 華西醫(yī)學, 2017(7):1112-1115

[2] 鄧若熹,吳新海,萬紅,七氟烷三種吸入誘導(dǎo)方式對麻醉效果的影響.中國基層醫(yī)藥,2013，20(11) : 1648-1649. DOI:
10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2013.11.021

[3] 顧偉,顧小萍,馬正良,改良型spray-as-you-go注藥法用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)氣道表面麻醉的效果.中華麻醉學雜志,2020，40(12) : 1491-1491. DOI:
10.3760/cma.j.cn131073.20200613.01220

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