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歡迎來到Y博說醫解藥，我們關注醫藥前沿，力爭把復雜議題、熱點突破解釋明白。1月17日，2型糖尿病與減肥重磅藥物，司美格魯肽入選2025年美國聯邦醫療保險（Medicare）處方藥價格談判名單【1】。可以理解為司美格魯肽被美國醫保約談。幾乎在同時，諾和諾德宣布高劑量司美格魯肽減肥臨床試驗成功，完成司美格魯肽這個明星分子的醫藥熱點霸榜。

美國版醫保談判

Medicare是美國主要針對老年人的醫療保險計劃，由聯邦政府支付。2006年Medicare的處方藥福利Plan D正式生效，但由于法律限制Medicare針對處方藥做議價，Plan D飛速增長，預計2025年相關開支達1370億美元【2】。

近年來，過高的醫療開支在美國社會引發廣泛爭議，其中Medicare處方藥不議價導致的天價藥費更是眾矢之的。2022年，拜登簽署的Inflation Reduction Act（通脹削減法案，簡稱IRA），其中就賦予了Medicare就Plan D議價的權力。

具體執行方案為，從2024年起，Medicare會針對已經上市7年的小分子藥物，或11年的大分子藥物，排除孤兒藥，小型生物技術公司等情況，按Plan D支出排名，對其中開支最高的藥物進行議價【3】 。

2024年為第一輪議價，包括10個藥物，2025年為第二輪，將增加至15個藥物，2026年第三輪還會是15個藥，但除了Plan D還將包括Plan B藥物（即在診所使用的處方藥），2027年起會穩定每年約談20個藥物。

協議價格將在2年后生效，即2024年議價的10個藥物，價格會在2026年生效，司美格魯肽入選2025年議價，則會在2027年生效。

參考如今已完成的2024年議價，管理Medicare的CMS給相關藥企發出第一輪報價，藥企可以接受或進行三輪議價。如果幾輪議價均無法達成共識，CMS會給出一個最終報價，藥企可以選擇接受或拒絕。

若拒絕，藥企也還有兩個選擇：繼續留在Plan D，但會被另外抽稅（最高可達美國銷售額的95%），或是完全退出Medicare。

大藥企紛紛起訴，但都談成了

自從IRA生效后，各大藥企紛紛上訴，要求廢除Medicare的議價。但打官司歸打官司，被約談的藥企還都還坐到了談判桌上。

2024年被Medicare議價的第一批藥物共十個【4】：

2022-23年，十個藥在Plan D的使用人數超過800萬，總支出約505億美元。最亮眼的無疑是抗凝血重磅藥物Eliquis（阿哌沙班），超過370萬Medicare投保人使用，2022-23年Plan D開支超160億美元。

由于整個談判過程保密，除了美國政府公布的一些范圍數據，具體議價結果只能通過各家藥企的訴訟過程窺見一二。

根據美國政府公布的數據，2024年第一輪議價的10個藥物，最終協議價格比藥品標價降低了38-79%【1】。

但美國市場上藥品的實際售價往往遠低于標價，Medicare協議價比標價最高降幅近八成，不代表實際能省那么多。按政府估計，如果參考2023年開支，執行協議價帶來的開支節省約為60億美元，即降低了這十個藥物實際開支的22%。這種降幅遠沒有多家藥企在起訴IRA時渲染得那么恐怖，所以最近面對投資人時，各大藥企紛紛宣稱IRA對營收影響有限。

有5個藥物在議價過程中雙發達成一致，另外5個，藥企均接受了政府的“最后通牒價”。盡管政府未公布哪5個藥物死扛到底，但根據最近Boehringer Ingelheim的IRA訴訟，糖尿病與心衰重磅藥物Jardiance（恩格列凈）是5個議價不成，采用最后通牒價的藥物之一【5】。

司美格魯肽領銜第二輪

盡管2024年第一輪Medicare議價要到2026年才執行，但醫藥界早就開始關注哪些藥物可能會進入2025年的第二輪議價。1月17日，CMS揭曉了答案【1】：

15個藥物，2023-24財年里，Medicare使用人數達530萬人，開支約410億美元，占Plan D開支的14%。如果把前兩輪25個藥合并，支出在Plan D的占比（2023-24財年）達36%。

領銜15個藥物名單，也最引人關注的無疑是司美格魯肽，Medicare里使用人數超200萬，開支約144億美元。

盡管司美格魯肽以減肥神藥的身份走紅，但Medicare有規定不支付減肥藥品，因此，Medicare顯示的超過200萬人使用，很大一部分應該是2型糖尿病。不過隨著2024年3月，FDA批準司美格魯肽用于降低肥胖人群的心血管疾病風險，即讓其成為心血管藥物，CMS提出Medicare可以按心血管疾病來支付這部分肥胖癥患者的司美格魯肽【6】。但相關規定實施不久，覆蓋人群應該還不多。

讓Medicare報銷GLP-1類減肥藥會是今后兩年美國醫療保險領域的關鍵議題，如若實施，可以大幅擴大此類藥物的支付覆蓋。但諾和諾德還沒等來美國醫保對司美格魯肽的全面綠燈，先迎來了“約談”。

司美格魯肽被“約”很特別

司美格魯肽被約談有幾個特殊之處。

首先，約談標準是小分子FDA首批7年，大分子藥物11年。也就是入選此輪約談，小分子藥物在2018年2月前獲得批準，大分子2014年。司美格魯肽最先被FDA批準是2017年12月。作為多肽，司美格魯肽其實不能算小分子，但它申請上市時把自己放到了小分子一檔，導致如今被“約”。

其次，Medicare議價同一分子一并處理，導致司美格魯肽一家均被“點名”。

擴展不同適應癥是藥企延長產品生命周期的關鍵策略，在GLP-1類藥物里，藥企往往還在不同適應癥采取不同的品牌、定價策略。例如諾和諾德的司美格魯肽有三個品牌：針對2型糖尿病的注射版Ozempic，口服版Rybelsus，以及減肥版本Wegovy；競爭對手禮來的替爾泊肽也有糖尿病版Mounjaro和減肥版Zepbound。

若看司美格魯肽，Ozempic上市最早，2017年FDA獲批，Wegovy要到2021年才獲批。但由于是同一分子，按最早獲批的產品計算上市時間，整個司美格魯肽產品線這次都被約談。

這些特殊之處很可能也會影響未來藥企的布局策略。例如大分子或許會得到更大支持。畢竟前兩批被議價的25個藥物分子里只有三個是大分子藥物：安進的Enbrel（伊坦納西斯），強生的Stelara（烏司奴單抗）和諾和諾德的門冬胰島素系列產品。

難言好壞的高劑量結果

除了入選新一輪美國醫保談判，諾和諾德在1月17日還公布了司美格魯肽的另一個重大消息：高劑量版本的減肥臨床試驗結果。

由于禮來的替爾泊肽展現出超越已上市司美格魯肽版本的有效性（2型糖尿病控制與減重均如此），諾和諾德盡管憑著先發優勢數錢數到手抽筋，也不得不考慮如何應對咄咄逼人的追兵。

其中一個關鍵應對策略是加高司美格魯肽劑量。目前的減肥版本Wegovy劑量最大為2.4mg，3期臨床試驗減重效果約15%，對手替爾泊肽破了20%。于是，諾和諾德開展STEP UP臨床試驗，比較7.2mg高劑量與2.4mg現行劑量司美格魯肽減重效果。

從公布的新聞稿看，7.2mg確實超越了2.4mg。72周減重，7.2組為20.7%，2.4mg為17.5%。減重幅度超過25%的比例，7.2組33.2%，2.4組為16.7%【7】。

但該結果恐怕很難擋得住替爾泊肽的威脅。禮來2024年12月公布的替爾泊肽與司美格魯肽減重頭對頭SURMOUNT-5 3期試驗中，72周替爾泊肽（Zepbound）減重20.2%，2.4mg司美格魯肽（Wegovy）減重是13.7%，減重超25%的比例分別為32%和16%【8】。

不同臨床試驗結果直接比較會有缺陷，但很難不注意到兩個試驗里共同的對照——2.4mg司美格魯肽（Wegovy）組，STEP UP里表現更好一些。如果看和Wegovy拉開的差距，替爾泊肽似乎更好：SURMOUNT-5里Zepbound對Wegovy的相對優勢是47%，高劑量司美格魯肽的相對優勢，根據諾和諾德新聞稿計算只有18%。

這樣的數據很難讓投資人相信司美格魯肽在有效性上可以和替爾泊肽對等。再考慮到不久前諾和諾德關鍵管線CagriSema的REDEFINE 1臨床試驗結果一般——68周平均減重22.7%，與替爾泊肽過往結果類似【9】。諾和諾德在憑借司美格魯肽開創代謝類疾病全新時代后，也必須要思考接下來的道路了。

參考資料

1.https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/hhs-announces-15-additional-drugs-selected-medicare-drug-price-negotiations-continued-effort-lower

2.https://www.kff.org/medicare/issue-brief/a-current-snapshot-of-the-medicare-part-d-prescription-drug-benefit/

3.https://www.kff.org/medicare/issue-brief/faqs-about-the-inflation-reduction-acts-medicare-drug-price-negotiation-program/#drugs-qualify-for-price-negotiation

4.https://www.cms.gov/files/document/fact-sheet-medicare-selected-drug-negotiation-list-ipay-2026.pdf

5.https://news.bloomberglaw.com/health-law-and-business/boehringer-says-us-takes-property-through-drug-price-program

6.https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-reduce-risk-serious-heart-problems-specifically-adults-obesity-or

7.https://www.fiercepharma.com/pharma/novo-nordisk-touts-superior-weight-loss-results-study-high-dose-wegovy

8.https://www.fiercepharma.com/pharma/head-head-battle-eli-lillys-zepbound-eclipses-novo-nordisks-wegovy

9.https://www.biospace.com/drug-development/novo-nosedives-on-underwhelming-cagrisema-phase-iii-weight-loss-data

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