Part1 病情介紹

患 者：男，68歲

主 訴：反復胸悶，氣喘3年余，加重半個月。于2024-08—21 收住于心內科。

簡要病史：

• 患者于3年前出現胸悶，氣喘，多于活動后明明顯，夜間不能平臥，雙下肢中度水腫，無胸痛，心悸，無惡心，反酸，無黑朦，暈厥，無肢體腫，無小便減少。

• 于當地某醫院呼期間患者規律服藥，癥狀偶有發作，步行約2-3000米即出現胸悶，氣喘，休息可緩解。

• 半月前患者感冒后出現咳，咳痰，痰色為少量黃白痰交替出現，繼而出現胸悶，氣喘加重，伴心悸，夜間不能平臥，無呼吸困難。

• 病人于本院心超提示：LVEF:61%, 肥厚型非梗阻性心肌病（非激發狀態下），主動脈瓣局部鈣化并輕度反流，二尖瓣輕-中度反流 ，心包少量積液。附：右側胸腔大量積液，左側胸腔中-大量積液。

• 科住院行相關檢查診斷胸腔積液，心包積液，心功能不全，肺炎，給予氫氯噻嗪，螺內酯隔日一次口服利尿藥物保守治療，癥狀好轉出院。

既往史：

• 高血壓病30年，血壓控制在120/70mmHg左右。

• 冠心病：3月，服用阿斯匹林，瑞舒伐他汀藥物治療。

• 吸煙史50年，平均1-2支/天，未戒煙。

• 飲酒史50年，平均250ml/天，未戒酒。

• 反復性食管炎，慢性萎縮性胃炎，十二指腸炎病史3月，曾服用艾司奧美拉唑，莫沙比利治療，現已經停用，后未復查。

• 體重減輕，近3年體重減輕10kg。

查 體：

• 血壓122/69mmHg，BMI:25.2Kg/m2，神志清，精神可，頸靜脈充盈。

• 雙肺聽診呼吸音低，未聞及干濕啰音，心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，雙下肢不腫。

輔助檢查：

• 血常規+CRP：淋巴細胞數1.04X10“9/L降低

• 肝功能：總蛋白55.3g/l降低，白蛋白36.1g/l降低，前白蛋白172.3mg/l降低，谷丙轉氨酶72u/l升高。谷草轉氨酶47u/l升高。

• BNP：644pg/l。

降鈣素原，腎功，甲功，腫瘤標記物 ，凝血功能，電解質，結核菌涂片：陰性

胸部CT：雙肺下葉炎，建議治療后復查，心包積液，縱隔多發小淋巴結，左側葉間裂積液，雙側胸腔積液半右肺下葉不張，雙肺 散在的肺大泡。

腹 水：陰

心 超：室間隔，左室后壁增厚。

外院3次（不同醫院）心超：

A醫院心超：

• 左房內徑37mm

• 左室舒張末期內徑46mm，左室收縮末期內徑37mm

• 室間隔厚11.9mm，左室后壁11.7mm

• 左室射血分數53%

• 提示;室間隔，左室后壁增厚

B醫院心超：

• 左房41mm

• 左室舒張末期內徑43mm

• 室間隔厚度17mm，左室后壁厚12mm

• 左室射血分數68%

• 提示：左室壁不對稱增厚，左房增大，二尖瓣輕度反流，主動脈瓣葉及瓣環增厚，回聲增強，左室舒張功能減退，心包積液。

C醫院心超：

• 左房增大41mm，二尖瓣輕度反流，心包積液少量

• LVEF:68%。

• 左室舒張末47mm，左室收縮末29mm

• 室間隔11mm左室后壁10mm

冠脈造影如下：

• LM短，正常

• LAD近-中段30-60%狹窄，中段心肌橋S期70%窄，遠端血流TIMI 3級，LCX遠段50%狹窄，遠端血流 TIMI3級

• RCA近-中段30-60%狹窄，遠段血流TIMI 3級

• 對LAD行IVUS檢查LAD 中段狹窄最重處面積4.04mm2，斑塊負荷65%，不穩定,LAD心肌橋明顯。

本院心超如下：

• 室間隔基底段厚23密碼，中間段厚17mm，心尖段厚16mm，左室后壁厚11mm SAM-；

• 室間隔與左室厚度比值大于1.5；

• 肥厚型非梗阻性心肌病（非激發狀態下）；

• 主動脈瓣局部鈣化并輕度反流；

• 二尖瓣輕-中度反流；

• 心包少量積液；

• 附：右側胸腔大量積液，左側胸腔中-大量積液。

心電圖：

心電圖提示：

• 肢體導聯相對低電壓

• 胸導聯R波遞增不良

• 心超與心電圖明顯不符合

• 是HCM嗎？

超聲心動圖：

再次心超：

• LA:38mm，LAVI:39ml/m2,LVIDD:38mm.LVIDS:23mm；

• 室間隔基底段/中間段/心尖段/左室后壁均增厚；

• 左室下壁回聲增強；

• 二尖瓣舒張期前向血流頻譜E峰大于A峰，E峰減速時間縮短；

• TDI:二尖瓣環側壁及間隔側舒張期及收縮期運動速度均小于5cm/s；

• E/e 平均值是增高的，估測左室充盈壓也是高的；

• 二維斑點追蹤技術顯示左室基底段及中間段局部縱向應變減低 ，而心尖呈保留狀態；

• 心包少量積液。

經過再次心超檢查，個人傾向于認為該患者可能患有心臟淀粉樣變。

根據以往診斷經驗，心臟淀粉樣變通常會在以下情況下被考慮：左室未出現擴大但收縮功能降低，心臟瓣膜發生增厚，心包內存有少量積液，心電圖檢查結果顯示肢體導聯低電壓以及胸導R波遞增不良。

然而，在這位患者身上，心臟收縮功能并不減低，而且即使有高血壓，控制很好，左室壁這樣厚也傾向于HCM,然而心電圖卻不符合

MRI

為確認心臟超聲及影像學診斷的準確性，在獲得患者的同意后，對其進行了心肌活檢，現將病理檢查結果報告如下：

本病例最終診斷：心臟淀粉樣變

• 心功能Ⅲ級:

• 胸腔積液

• 心律失常(短陣VT)

Part2 關于心臟淀粉樣改變

心臟淀粉樣變：

• 心臟淀粉樣變的病理生理過程還是比較復雜的，簡要總結蛋白質錯誤折疊和蛋白質穩態失調（包括清除錯誤折疊的蛋白質的機制失效）。

• 錯誤折疊的蛋白質即淀粉樣蛋白，分泌至細胞外。

• 淀粉樣蛋白單體，或聚集成寡聚體(Oligomer)進入血液循環。

• 目前可通過血，尿檢測游離輕鏈，如為陰性則基本可排除AL.但目前尚未發現可診斷ATTR的寡聚體。

• 由于淀粉樣纖維的細胞外沉積，破壞了正常的組織結構，對正常組織產生了機械性移位，并影響其正常功能，除此之外，蛋白單體和寡聚體可對組織和細胞具有直接毒性效應。

• 由于淀粉樣樣物質的沉積，使心肌組織逐漸增厚，產生心肌肥厚的表現，在心超上呈現砂礫樣改變。

• 心臟淀粉樣變性累及又右心室和心房高于HCM和高血壓LVH。

• 右室壁肥厚為心臟淀粉樣變的其中一個影像學特征，雙側心房擴大也是一個提示征象。

• 同時，淀粉樣物質的沉積增加了細胞外容積，使組織T1馳豫時間延長。注射了對比劑之后，ATTR的細胞外體積分數顯著高于HCM。在進行CMRI增強檢查時，出現了對比劑滯留。由于對比劑滯留，使得成像亮度增加，這種LGE影像不符合冠脈供血特征。

• 由于組織學特征，心臟淀粉樣變性典型心電圖特征為左室低電壓及Q波/R波遞增不良，或T波的假性梗死征象。但上述典型表現并不高，甚至可表現LVH的心電圖表現，故無低電壓不可除外心臟淀粉樣變。

• 影響心功能：

1. 由于淀粉樣物質沉積，心肌肥厚和僵硬，早期只表現為舒張功能不全，但由于心腔無明顯的代償性擴張，故后期可產生于心肌限制性病理生理變化。對于收縮功能，早期表現為縱向收縮功能受損。

2. 超聲整體縱向應變GLS評估，整體收縮功能受損 LVEF減低 為晚期改變。

臨床以心力衰竭為最終表現，如呼吸困難。下肢水腫，頸靜脈壓增高，疲乏，低血壓。

• 由于心功能受損，BNP和NT-proBNP升高，除此之外，輕鏈蛋白通過P38MAPK激活的直接毒性作用，介導BNP轉錄，使BNP 水平與心衰嚴重程度不符。故AL 更具有臨床侵襲性。

• 累及傳導系統

1. 同樣，機械性破壞和直接毒性機制影響心肌傳導系統，及引起心臟去交感神經支配，導致心律失常的發生。

2. 心臟淀粉樣變性導致的心律失常包括傳導系統疾病，傳導阻滯，Af/AF室性心律失常。

3. 心律失常的產生機制包括結構異常導致的血流動力學改變，如Af發生的機制除了淀粉 樣物質在心房沉積外，還包括繼發于舒張功能不全引起的病理生理變化。

4. 傳導異常可為心臟淀粉樣變性的首發表現，部分病人在診斷時已經植入起搏器。

Part3 總 結

病例總結：

1. 輕鏈型心臟淀粉樣變相對少見，ATTR型則并非如此，二者在臨床中漏診和誤診均較多；

2. ATTR具有年齡依賴性，隨著年齡增加而發病率增加；

3. 野生型ATTR淀粉樣變多是老年性疾病，幾乎所有病例均大于65歲；

4. 需要關注主動脈瓣狹窄和HFpEF的ATTR淀粉樣變診斷，主動脈瓣狹窄患者中10%為ATTR型，60歲以上HFpEF中，越占10-15%；

5. ATTR分型有賴于基因檢測。

指導專家：孔令秋教授 成都中醫藥大學附屬醫院

心臟淀粉樣變是病例討論中較常見的以心衰為表現的疾病，大部分患者心臟不大但伴有明顯心衰、室壁明顯均一肥厚但心電圖低電壓，這種矛盾現象往往提示浸潤性心肌病可能。同時患者可能表現為瓣膜及房間隔肥厚、心肌內顆粒狀回聲等表現等。部分患者以猝死為首發癥狀。很多患者以傳導阻滯為表現，但起搏器不是優選（起搏脈沖不一定能夠激動心肌，無法有效的實現心肌起搏）。植入ICD有助于預防猝死。所有患者均需要找清楚原因并進病因學治療。尤其是輕鏈型，如果沒有盡早的干預，患者EF值每個月都會出現進行性下降且生存周期較短，ATTR型確診后有一些藥物可以治療。

點評專家：尹洪寧教授 河北醫科大學第二醫院

該病例屬于較為典型的心臟淀粉樣變病例，患者影像及基本信息留存較為齊全，且為患者做了心肌活檢最終確診為ATTR。該患者經過心臟超聲醫生的多次超聲檢查及數據對比，最終為臨床醫生提供了正確的診斷方向，很好的體現了心臟超聲專業在疾病診斷中的價值。

審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：華醫心誠

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