近日，《英國醫學雜志》刊發了由首都醫科大學附屬北京天壇醫院馮濤教授團隊領銜完成的重大研究成果。該研究采用創新性預測模型系統，首次全面揭示了未來30年帕金森病（PD）全球流行趨勢。研究數據顯示，至2050年全球PD患者規模預計突破2520萬例，較2021年增幅達112%，這一發現引發了國際醫學界的高度關注。

基于貝葉斯模型平均法的多模型整合預測顯示，PD患病率呈現顯著地域差異特征。東亞地區將成為患者數量最集中區域，預計2050年達1090萬例，占全球總病例數的43.3%，提示該區域疾病防控面臨嚴峻挑戰。

圖1 2050年按家和地區劃分的PD年齡標準化患病率（每100 000人）的預測

人口老齡化被確認為推動疾病負擔增長的核心要素，貢獻率達89%。研究團隊通過ARIMA模型深入分析發現，社會經濟發展水平與患病率存在顯著關聯。中等社會人口指數國家將經歷最快速的患病率增長（144%），而高社會人口指數國家雖絕對患病率最高（518例/10萬），但增速相對趨緩。

一、PD最適合的治療方案是什么？

《中國帕金森病治療指南（第四版）》強調全程管理、長期獲益，并指出PD的治療原則包括綜合治療、多學科治療模式及全程管理。在疾病的早期階段和中晚期階段，治療策略不盡相同（見圖2）。

圖2 PD早期及中晚期藥物治療策略

藥物治療作為PD治療的首選，是整個治療過程中的主要治療手段，貫穿PD治療全程。PD的用藥原則以達到有效改善癥狀、避免或降低不良反應、提高工作能力和生活質量為目標。應堅持“劑量滴定”以避免產生藥物急性不良反應，力求實現“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運動并發癥尤其是異動癥的發生率。

二、早期PD的藥物治療

（一）早期PD的疾病修飾療法

疾病修飾治療既能延緩疾病的進展，又能改善患者的癥狀。目前臨床上尚缺乏具有循證醫學證據的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（如雷沙吉蘭和司來吉蘭）和多巴胺受體激動劑（如羅匹尼羅）。

（二）早期PD的癥狀治療

1.早發型PD患者

早發型PD患者，不伴智能減退，可有如下選擇：

①非麥角類DAs；

②MAO-BI；

③復方左旋多巴；

④恩他卡朋雙多巴片；

⑤金剛烷胺；

⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應選擇復方左旋多巴。

首選藥物并非按照以上順序，需根據不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應用①或②方案時，同時小劑量合用③方案；若考慮藥物經濟因素，對強直少動型患者可首選⑤方案，對震顫型患者也可首選⑥方案。

2.晚發型PD患者，或伴智能減退的早發型患者

一般首選復方左旋多巴治療，隨癥狀加重、療效減退時可添加DAs、MAO-BI或兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑（COMTI）治療。抗膽堿能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應。

圖3 早期PD的藥物治療

注：MAO-BI：單胺氧化酶B型抑制劑；DAs：多巴胺受體激動劑；COMTI：兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑

三、中晚期PD的藥物治療

（一）運動癥狀及姿勢平衡障礙的治療

凍結步態是導致PD患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉身時發生。

（1）調整藥物劑量或增加藥物偶爾奏效，增加復方左旋多巴劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能對部分患者有效。

（2）適應性運動康復、暗示治療可能有益，如步態和平衡訓練，主動調整身體重心，踏步走，大步走，視覺提示（地面線條、規則圖案或激光束），聽口令，聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等。

（3）必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。

（4）智能穿戴設備以及虛擬現實技術：在改善姿勢平衡障礙、凍結步態方面帶來益處。

（二）運動并發癥的治療

運動并發癥（癥狀波動和異動癥）是PD中晚期階段的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質量，給臨床治療帶來較棘手的難題。

通過提供持續性多巴胺能刺激（CDS）的藥物或手段可以對運動并發癥起到延緩和治療的作用，調整服藥次數、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術治療如腦深部電刺激（DBS）亦有效。

1.癥狀波動的治療（癥狀波動主要有劑末惡化、開-關現象等）

癥狀波動主要有劑末惡化、開-關現象等。

對劑末惡化的處理方法：

（1）避免飲食（含蛋白質）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，合理調整服藥時間。

（2）適當增加每日服藥次數，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運動癥狀為前提）。

（3）換用左旋多巴控釋劑。

（4）加用對紋狀體產生CDS的長半衰期DAs。

（5）加用對紋狀體產生CDS的COMTI。

（6）加用MAO-BI。

（7）腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動的治療被評估為可能有效。

（8）雙側丘腦底核-DBS和蒼白球內側部（GPi）-DBS對癥狀波動的治療均被評估為有效。

對開-關現象的處理方法：

（1）選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據較為充分，吡貝地爾證據不充分。

（2）對于口服藥物無法改善的嚴重“關期”患者，可考慮采用持續皮下注射阿撲嗎啡或左旋多巴腸凝膠灌注。

（3）手術治療（丘腦底核-DBS或GPi-DBS）。

2.異動癥的治療

異動癥包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙（治療見圖4）。

圖4 中晚期PD的藥物治療

注：CDS：持續性多巴胺能刺激；DAs：多巴胺受體激動劑；COMTI：兒茶酚-O-甲基轉移酶抑制劑；MAO-BI：單胺氧化酶B型抑制劑；GPi：蒼白球內側部

四、非運動癥狀的治療

PD的非運動癥狀主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙和精神及認知障礙。

（一）神經精神癥狀

1.抑郁和焦慮

（1）PD抑郁

①首選普拉克索或文拉法辛，均為臨床有效藥物。

②舍曲林、帕羅西汀、氟西汀以及西酞普蘭對PD抑郁雖證據不足，因不良反應較輕，臨床也可考慮使用，應該指出的是它們禁與MAO-BI合用，需注意選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可能會使多達5%的PD患者震顫加重；60歲以上的患者若服用西酞普蘭每日劑量超過20 mg時，有Q-T間期延長的風險，建議心電監護。

③阿米替林臨床可能有用，但需要注意抗膽堿能不良反應、認知功能下降及心律失常等不良反應。

④非藥物干預認知行為治療（CBT）可能有效、重復經顱磁刺激（rTMS）可能短期有效。

（2）PD伴焦慮目前缺乏PD伴焦慮藥物治療的循證證據，僅有經驗性建議：

①如同時伴有抑郁者可參照抗抑郁治療。

②如中等程度焦慮，可使用苯二氮?類藥物，如勞拉西泮或地西泮。

2.精神癥狀

（1）首先根據抗PD藥物誘發PD精神病性障礙（PDP）的概率，依次逐漸減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DAs和復方左旋多巴。

（2）如調整抗PD藥物效果不佳，根據安全性，可首選低劑量喹硫平治療。

（3）可選擇氯氮平治療，但需定期監測血常規。

（4）對有認知障礙的患者，非典型抗精神病藥可能增加意外跌倒、認知惡化、肺炎、心血管疾病、腦血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需謹慎使用。

3.癡呆/認知障礙

（1）應關注抗PD和抗PDP藥物對認知功能的影響，盡量避免使用抗膽堿能藥物（如苯海索）。

（2）首選卡巴拉汀，安全有效；其次可選擇多奈哌齊或加蘭他敏。

（3）對于合并高血壓和（或）糖尿病的PD患者，需要預防或治療腦血管病相關的認知障礙。

4.沖動控制障礙

（1）盡早識別ICD，一旦出現，應逐漸減少或停用DA，同時增加左旋多巴劑量，并需監測DA撤藥綜合征。

（2）若無效，建議實施CBT。

5.淡漠

（1）優化抗PD藥物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。

（2）STN-DBS手術后患者如出現淡漠癥狀，可加用吡貝地爾。

（二）自主神經功能障礙

1.體位性低血壓（OH）

（1）優化治療方案，減少或停用可能加重OH的藥物（如利尿劑、抗抑郁藥物等）。

（2）非藥物干預：如增加水、鹽攝入、睡眠時抬高頭位、避免快速的體位改變、穿彈力褲等。

（3）藥物治療：可選用屈昔多巴、米多君、氟氫可的松。

2.慢性便秘

（1）調整生活方式（如攝入足夠液體和纖維、適當運動等）。

（2）停用或減少抗膽堿能藥。

（3）使用益生菌和益生元纖維治療，也可試用聚乙二醇。

3.藥物相關的納差、惡心、嘔吐

（1）調整服藥方式，可在正餐前服用左旋多巴時配些點心，0.5～1h后再用正餐或餐后2h服藥。

（2）以上嘗試2周后癥狀仍存在，可加用多潘立酮，需監測心電圖。

4.流涎

（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。

（2）流涎嚴重患者，推薦專業醫師在超聲引導下進行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位為腮腺和頜下腺。

5.泌尿功能障礙

（1）首先排除其他相關疾病（如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路感染等）。

（2）可選索利那新，注意其可能存在抗膽堿能（如口干、便秘）和非膽堿能（如消化不良、頭暈、頭痛）的不良反應。

6.勃起功能障礙（ED）

（1）首先需排除所服藥物或相關疾病（如抑郁、前列腺疾病和糖尿病）引起的ED。

（2）可選用西地那非，PD患者合并直立性低血壓者需慎重。

（三）睡眠-覺醒障礙

1.失眠

（1）調整藥物：加用左旋多巴控釋劑、長效DA（羅替戈汀透皮貼劑等）。

（2）規范服藥時間（如司來吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點前服用）或逐漸減量、停用影響睡眠的抗PD藥物。

（3）睡眠衛生咨詢。

（4）加用安眠類藥物（右佐匹克隆、褪黑素等）。

（5）伴OSA的失眠患者，可選用持續氣道正壓通氣（CPAP）。

2.日間過度嗜睡（EDS）和睡眠發作

（1）首先明確EDS的原因。如患者在每次服藥后出現嗜睡，可調整藥物將DA等藥物減量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，則應對因治療。

（2）可試用莫達非尼。

3.快速眼球運動期睡眠行為障礙（RBD）

（1）首先明確并去除潛在的影響因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO-BI或苯二氮?類藥物可能引起或加重RBD）。

（2）可選用氯硝西泮、褪黑素或兩者合用。

（四）疼痛

（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨關節病等）。

（2）其次判斷疼痛是否與癥狀波動有關，可調整抗PD藥物以延長“開期”，改善“關期”疼痛。

（3）選擇阿片類藥物對癥治療，伴便秘者慎重。

（五）疲勞

（1）識別并明確可能引起疲勞的原因。

（2）可試用雷沙吉蘭。

更多知識哪里看？

責任編輯：夢琳

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。