這個入庫案例，提及未及時書寫門診病歷的補救、補正措施，其實我不太能理解如何補救、補正。

入庫編號：2024-12-3-001-030

施某平訴上海市崇明區衛生健康委員會、上海市崇明區人民政府

罰款、行政復議案

——醫務人員未規范書寫病歷的行政處罰幅度認定

關鍵詞

行政 行政處罰 罰款 病歷記錄 處罰幅度

基本案情

原告施某平訴稱：2021年2月10日17時45分許，患者任某英至上海市崇明區某鄉衛生服務中心（以下簡稱某衛生中心）掛號就診，施某平接診后未及時書寫門診病歷記錄。任某英的親屬投訴后，上海市崇明區衛生健康委員會（以下簡稱崇明衛健委）于同年6月8日對其作出崇第222021XXX號《行政處罰決定書》（以下簡稱《處罰決定》），對施某平處以警告并罰款人民幣10000元。施某平不服，申請復議。上海市崇明區人民政府（以下簡稱崇明區政府）于2021年11月12日作出崇府復字〔2021〕第XX號《行政復議決定書》（以下簡稱《復議決定》），維持了《處罰決定》。施某平遂提起訴訟，請求：依法撤銷上述《處罰決定》《復議決定》。

被告崇明衛健委、崇明區政府辯稱：涉案《處罰決定》《復議決定》有事實和法律依據，裁量適當，請求依法駁回施某平的訴訟請求。

法院經審理查明，2021年3月9日，市民任女士向崇明衛健委投訴舉報稱，同年2月10日某衛生中心接診因牙痛而就醫的其親戚任某英時，醫療行為不規范，要求給予處罰。崇明衛健委經初查發現相關人員涉嫌違法，決定于當日立案受理。次日，崇明衛健委至某衛生中心現場檢查，并分別對患者任某英、醫生施某平及某衛生中心負責人倪某康進行了詢問并制作了詢問筆錄。任某英在筆錄中表示，其因牙痛于同年2月10日至某衛生室就診，醫生為其打針，其在回家途中暈倒，被送至某衛生中心，在該中心與某衛生室溝通后，其又回到某衛生室接受治療。當日17時45分，其攜帶門急診就醫記錄冊（自管）至某衛生中心掛號就診，護士為其測量了體溫，當班醫生詢問了用藥情況，但該醫生并未書寫其病歷。施某平在筆錄中表示，其曾接診因牙痛問題在某衛生室治療后出現昏厥的任某英，經詢問發現任某英病情相對穩定，故未進一步處置。當時，任某英已掛號，其未書寫病歷和處置記錄。倪某康在筆錄中表示，單位建立了 “病歷書寫管理”等制度，且已做過《病歷書寫基本規范》等相關培訓。同年5月21日，施某平簽收了崇明衛健委出具的聽證告知書、責令改正通知書，并申請聽證。崇明衛健委于5月25日向施某平送達了聽證通知，并于6月3日舉行了聽證會，聽取了施某平的申辯，于 6月8日作出《處罰決定》，并于次日送達施某平。施某平不服，向上海市衛生健康委員會郵寄了復議申請材料。該委員會收到后移交給了崇明區政府行政復議機構。崇明區政府于同年10月14日延長審理期限30日，11月12日作出《復議決定》，并于11月12日、13日分別送達崇明衛健委及施某平。

上海市浦東新區人民法院于2022年8月9日作出（2022）滬0115行初220號行政判決：駁回原告施某平的全部訴訟請求。宣判后，雙方當事人均未提起上訴，判決已發生法律效力。

裁判理由

根據國務院《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《處理條例》）第四十七條的規定，崇明衛健委有作出被訴《處罰決定》的法定職權。崇明衛健委接到醫療行為投訴舉報后，經受理、調查、聽證等程序作出《處罰決定》，并依法送達，其行政處罰程序并無不當。根據原衛生部《病歷書寫基本規范》第三條、第十二條、第十四條及《處理條例》第十五條第一款、第四十七條第（四）項等規定，病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，醫務人員應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范的書寫病歷，這既是對患者的生命健康負責，也是對其自身醫療行為負責。醫務人員違反上述規定，在接診時未及時、客觀、規范書寫病歷的，行政主管部門可給予警告并處1萬元以上5萬元以下的罰款。本案中，患者任某英攜帶病歷在某衛生中心掛號后，施某平作為接診醫生對其進行了查體和量血壓等，此時施某平對任某英的診療活動已開始。但是，任某英就診時，作為醫生的施某平并未及時書寫門診病歷記錄；而且，在任某英離開醫院后至崇明衛健委現場檢查前，施某平亦未采取相應的補救措施，其行為與上述醫療行為規范的要求明顯不符。考慮到施某平的行為未對患者造成危害后果，情節較輕，且其積極配合調查，崇明衛健委據此適用《處理條例》第四十七條第（四）項等規定對其從輕處罰，認定事實清楚，適用法律正確，處罰幅度亦無明顯不當。根據《中華人民共和國行政復議法

》（2017年修正）第十二條的規定，崇明區政府具有作出被訴《復議決定》的法定職權，其收到施某平的復議申請后，經受理、延長審理期限、審查等程序作出《復議決定》并送達，其復議程序及適用法律亦無不當。

裁判要旨

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。醫務人員應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范的書寫病歷。醫務人員違反規定，接診時未及時書寫病歷或采取補正措施的，行政主管部門可根據其過錯程度及給患者造成的損害后果等因素，依法給予警告并處1萬元以上5萬元以下罰款的行政處罰。

關聯索引

《中華人民共和國行政訴訟法》（2017年修正）第69條

《醫療糾紛預防和處理條例》（中華人民共和國國務院令第701號）第15條第1款 、第47條第（4）項

《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]11號）第14條

一審： 上海市浦東新區人民法院 （2022）滬0115行初220號 行政判決（2022年8月9日）

（行政庭）

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來源：知醫法律服務