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你的診斷是什么？

撰文丨金迪 王玉偉

病例簡介

患者48歲男性，以“腰背痛10年，右踝及右側第一跖趾關節腫痛1個月”入院。

10年前患者無明顯誘因開始出現腰背部疼痛，夜間疼痛為著，伴有晨僵，活動后可逐漸改善，休息后不緩解，否認腹痛、腹瀉，否認其他關節腫痛等癥狀，患者曾就診于當地診所，完善腰椎CT后診斷“腰椎退行性變”，長期接受理療等對癥處理，效果欠佳。之后，患者逐漸出現胸椎及頸椎部位疼痛伴活動受限。

近1個月來，患者無明顯誘因開始出現右踝關節、右側第一跖趾關節腫痛。20天前患者無明顯誘因開始出現發熱，體溫最高達37.3℃，伴有輕微咳嗽、咳白色粘痰。

患者曾于外院查肺CT提示“雙肺慢性炎癥、右肺下葉結節灶”，于1周前就診我院呼吸科門診，完善檢查提示血沉、C反應蛋白升高，建議患者于風濕科就診明確關節痛原因，并予以應用抗感染藥物治療肺部感染。

患者院外抗感染治療1周。此次為系統診治入住于風濕科。自發病以來，患者神志清，精神可，飲食尚可，夜間睡眠差，近期體重無明顯變化。

既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。

入院查體：神志清，精神可，雙肺呼吸音粗，語音傳導正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。

脊柱生理彎曲消失，Schober試驗陽性，下肢“4”字試驗陽性，枕壁試驗陽性。頸椎活動受限，四肢無畸形，肌力、肌張力正常。

右踝關節、右足第一跖趾關節處皮膚表面呈淡紅色，皮溫略高，關節局部腫脹、壓痛（見圖1）。

圖1.患者雙足表現

輔助檢查

血常規：白細胞5.5×109/L，紅細胞4.15×1012/L，血紅蛋白117g/L，血小板計數297×109/L；血清淀粉樣蛋白A 416.1mg/L；血沉67mm/H；抗核抗體及抗核抗體譜陰性，類風濕因子、抗CCP抗體陰性，免疫球蛋白及補體正常，HLA-B27陽性。

肺CT示：考慮雙肺支氣管炎。雙肺下葉部分不張。骶髂關節CT示：雙側骶髂關節面毛糙，關節面下骨質密度增高，關節間隙變窄（見圖2）。

圖2.骶髂關節CT

雙足X線示：雙足骨質未見破壞（見圖3）；其余檢查無特殊。

圖3.雙足X線

綜合上述信息，患者的診斷是什么呢？該如何展開治療呢？

責任編輯： 葉子

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