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你的診斷是什么？

撰文丨金迪 王玉偉

病例簡介

患者48歲男性，以“腰背痛10年，右踝及右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月”入院。

10年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腰背部疼痛，夜間疼痛為著，伴有晨僵，活動(dòng)后可逐漸改善，休息后不緩解，否認(rèn)腹痛、腹瀉，否認(rèn)其他關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，患者曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，完善腰椎CT后診斷“腰椎退行性變”，長期接受理療等對(duì)癥處理，效果欠佳。之后，患者逐漸出現(xiàn)胸椎及頸椎部位疼痛伴活動(dòng)受限。

近1個(gè)月來，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)、右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。20天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.3℃，伴有輕微咳嗽、咳白色粘痰。

患者曾于外院查肺CT提示“雙肺慢性炎癥、右肺下葉結(jié)節(jié)灶”，于1周前就診我院呼吸科門診，完善檢查提示血沉、C反應(yīng)蛋白升高，建議患者于風(fēng)濕科就診明確關(guān)節(jié)痛原因，并予以應(yīng)用抗感染藥物治療肺部感染。

患者院外抗感染治療1周。此次為系統(tǒng)診治入住于風(fēng)濕科。自發(fā)病以來，患者神志清，精神可，飲食尚可，夜間睡眠差，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。

入院查體：神志清，精神可，雙肺呼吸音粗，語音傳導(dǎo)正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。

脊柱生理彎曲消失，Schober試驗(yàn)陽性，下肢“4”字試驗(yàn)陽性，枕壁試驗(yàn)陽性。頸椎活動(dòng)受限，四肢無畸形，肌力、肌張力正常。

右踝關(guān)節(jié)、右足第一跖趾關(guān)節(jié)處皮膚表面呈淡紅色，皮溫略高，關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛（見圖1）。

圖1.患者雙足表現(xiàn)

輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞5.5×109/L，紅細(xì)胞4.15×1012/L，血紅蛋白117g/L，血小板計(jì)數(shù)297×109/L；血清淀粉樣蛋白A 416.1mg/L；血沉67mm/H；抗核抗體及抗核抗體譜陰性，類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體陰性，免疫球蛋白及補(bǔ)體正常，HLA-B27陽性。

肺CT示：考慮雙肺支氣管炎。雙肺下葉部分不張。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄（見圖2）。

圖2.骶髂關(guān)節(jié)CT

雙足X線示：雙足骨質(zhì)未見破壞（見圖3）；其余檢查無特殊。

圖3.雙足X線

綜合上述信息，患者的診斷是什么呢？該如何展開治療呢？

責(zé)任編輯： 葉子

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