立即預(yù)約明日直播：

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

點(diǎn)擊閱讀作者更多臨床文獻(xiàn)

若將皮膚病診療視為一幅拼圖，臨床表現(xiàn)不過(guò)是散落的碎片，唯有組織學(xué)診斷能揭示完整的病理圖譜，精準(zhǔn)診斷也為皮膚病治愈提供了良機(jī)。

一、引言

一只10個(gè)月大的未絕育雄性比格犬頭部和四肢外側(cè)出現(xiàn)脫發(fā)、結(jié)痂和紅斑，并伴有瘙癢和全身惡化。瘙癢、脫發(fā)、紅斑——三個(gè)看似平常的體征，組合成一場(chǎng)皮膚病診斷難題。最樸素的臨床表現(xiàn)編織復(fù)雜的醫(yī)學(xué)謎題，既無(wú)外周血預(yù)警，亦無(wú)肉眼可見(jiàn)的膿皰特征，常規(guī)檢查指向過(guò)敏與感染，病理切片卻另有玄機(jī)。當(dāng)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室證據(jù)互相否定，皮膚科醫(yī)生如何抓住治病真兇？

二、病例描述

一只10月齡，未絕育，雄性比格犬，體重8.7kg，就診于我院。

主訴，該犬在就診前2周出現(xiàn)劇烈瘙癢，口服奧拉替尼（0.5 mg/kg，每12小時(shí)一次）和頭孢氨芐后療效不佳。因食欲減退、活動(dòng)減少及體重下降，該犬被收治入院。體溫39.3℃，提示低熱。

初步檢查發(fā)現(xiàn)其額部、鼻梁、四肢外側(cè)、背部及體側(cè)存在不規(guī)則脫毛區(qū)、紅斑和結(jié)痂，但未見(jiàn)膿皰（圖1a、b）。所有四肢的足墊均出現(xiàn)進(jìn)展性過(guò)度角化，并伴有輕度趾間紅斑，且觀察到跛行（圖1c）。

圖1(a) 額部、耳廓及鼻梁處可見(jiàn)不規(guī)則形輕度紅斑性斑塊、覆蓋結(jié)痂的丘疹及糜爛。(b) 軀干及四肢可見(jiàn)類似病灶。(c) 足墊中央呈顯著過(guò)度角化，趾間區(qū)域伴輕度紅斑。

二、臨床檢查

伍德氏燈檢查：陰性

皮膚刮片：陰性

細(xì)胞學(xué)檢查：頭部結(jié)痂下方獲取印片樣本，結(jié)果顯示大量嗜酸性粒細(xì)胞伴非退行性和退行性中性粒細(xì)胞，但未見(jiàn)球菌或其他病原體（圖2）。

圖2. 細(xì)胞學(xué)檢查（×1000）：可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞及非退行性、退行性中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)細(xì)菌。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞總數(shù)升高（27,400/μL），但嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（274/μL）。

血液生化：低白蛋白血癥（2.1 g/dL）和C反應(yīng)蛋白升高（6.8 mg/dL），肝酶、腎功能及電解質(zhì)均未見(jiàn)異常。

皮膚活檢：局部麻醉下，使用6 mm環(huán)鉆于體側(cè)脫毛、紅斑及結(jié)痂病灶處采集皮膚活檢樣本，并浸泡于10%福爾馬林中固定。

組織病理學(xué)檢查：表皮內(nèi)或毛囊漏斗部可見(jiàn)以嗜酸性粒細(xì)胞為主的膿皰，真皮層伴嗜酸性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及中度至重度水腫（圖3a-c）。

結(jié)合臨床癥狀及皮膚組織病理學(xué)特征，最終診斷為犬嗜酸性皮炎。

圖3(a) 表皮內(nèi)及淺層毛囊漏斗部可見(jiàn)多個(gè)膿皰，真皮層伴中度至重度水腫（×100）。(b) 表皮內(nèi)膿皰中充滿大量嗜酸性粒細(xì)胞（×400）。(c) 真皮層擴(kuò)張血管內(nèi)可見(jiàn)密集嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（×1000）。

三、鑒別診斷

需鑒別的毛囊相關(guān)性皮膚病包括：

細(xì)菌性膿皮病、蠕形螨病、皮膚癬菌病、落葉型天皰瘡及罕見(jiàn)的犬皮膚癬菌病。

以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的皮膚病包括：

犬嗜酸性癤病、嗜酸性肉芽腫、伴水腫的嗜酸性皮炎以及無(wú)菌性嗜酸性膿皰病。

四、治療、轉(zhuǎn)歸與隨訪

確診嗜酸性皮炎后，給予潑尼松龍治療（2 mg/kg，每24小時(shí)一次）。治療1周后，全身皮膚病灶顯著改善（包括結(jié)痂消退），整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

隨后將潑尼松龍劑量調(diào)整為（1 mg/kg，每24小時(shí)一次），持續(xù)1周，并觀察到毛發(fā)再生。

繼續(xù)減量至1 mg/kg（每48小時(shí)一次），維持2周后完全停藥（圖4a-c）。隨訪18個(gè)月期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

圖4 首次入院后29天的臨床表現(xiàn)：頭面部、軀干及四肢病灶顯著改善，但足墊仍存在過(guò)度角化

五、討論

犬無(wú)菌性嗜酸性膿皰病是一種罕見(jiàn)、慢性、特發(fā)性、復(fù)發(fā)性皮膚病，以表皮內(nèi)嗜酸性膿皰、毛囊炎及癤病為特征[4]。本病例雖組織病理學(xué)符合犬無(wú)菌性嗜酸性膿皰病，但其臨床特征（如無(wú)可見(jiàn)膿皰、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、停用潑尼松龍后未復(fù)發(fā)）與典型病例存在差異。

5.1 毛囊性膿皰性皮膚病的鑒別：

細(xì)菌性膿皮病、蠕形螨病、皮膚癬菌病、利什曼病、落葉型天皰瘡及罕見(jiàn)的犬皮膚癬菌病。

（1）本病例的細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)結(jié)果均不支持細(xì)菌感染、蠕形螨病、皮膚癬菌病或皮膚癬菌病。

（2）該地區(qū)非利什曼病流行區(qū)，且該犬無(wú)疫區(qū)接觸史。

（3）犬落葉型天皰瘡的經(jīng)典組織病理學(xué)特征為角質(zhì)層下膿皰伴大量中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞及棘層松解細(xì)胞[5]。本病例臨床結(jié)痂較少，組織病理學(xué)膿皰內(nèi)棘層松解細(xì)胞數(shù)量顯著少于落葉型天皰瘡，且真皮層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，可與之鑒別。此外，因無(wú)既往用藥史及藥物誘發(fā)天皰瘡的病理證據(jù)，可排除藥物性天皰瘡。

5.2嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的疾病的鑒別：

犬嗜酸性癤病、嗜酸性肉芽腫及伴水腫的嗜酸性皮炎。

（1）犬嗜酸性癤病以急性起病、快速進(jìn)展為特征[5]，典型表現(xiàn)為面部水腫伴出血性潰瘍，多數(shù)病例伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多[1,5]。其組織病理學(xué)可見(jiàn)以嗜酸性粒細(xì)胞為主的嚴(yán)重破壞性毛囊炎癥，膠原纖維周圍可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒形成的“火焰樣結(jié)構(gòu)”[5]。本病例無(wú)顯著癤病或火焰樣結(jié)構(gòu)（若選擇面部厚血痂等病變較重區(qū)域取材可能觀察到此類結(jié)構(gòu)）。盡管病灶分布與犬嗜酸性癤病的面部病變相似，但本病例軀干及四肢亦受累，且伴足墊角化過(guò)度，故與之不同。

（2）犬嗜酸性肉芽腫表現(xiàn)為皮膚、口腔黏膜或外耳道結(jié)節(jié)或斑塊，組織病理學(xué)可見(jiàn)不同大小的火焰樣結(jié)構(gòu)及周圍肉芽腫形成[5]，本病例的臨床及病理表現(xiàn)均與之不符。

（3）文獻(xiàn)報(bào)道的伴水腫的嗜酸性皮炎以靶形紅斑或蕁麻疹樣皮損為特征，好發(fā)于體側(cè)、耳廓及胸部，后期發(fā)展為靶形病變及蕁麻疹樣斑塊，常伴全身水腫及精神沉郁[5]。本病例無(wú)蕁麻疹樣皮損或顯著紅斑，且該病通常不累及表皮/毛囊中心，故可排除。

5.3免疫抑制治療

基于臨床癥狀及組織病理學(xué)特征，本病例難以歸類于現(xiàn)有犬嗜酸性皮炎分型。具體而言，無(wú)法明確其屬于已知或未知亞型。但犬嗜酸性皮炎通常對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)良好[9]，本病例對(duì)潑尼松龍治療敏感且未復(fù)發(fā)。值得注意的是，該犬對(duì)奧拉替尼（0.5 mg/kg，每12小時(shí)一次）治療無(wú)應(yīng)答。奧拉替尼作為Janus激酶抑制劑，獲批用于犬過(guò)敏性皮炎治療（推薦劑量0.4-0.6 mg/kg，每12或24小時(shí)一次）。常規(guī)劑量下奧拉替尼主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，但高劑量可能具有免疫抑制特性[11]。增加奧拉替尼劑量可能對(duì)本病例有效。

目前犬嗜酸性皮炎的病理生理學(xué)及病因尚未明確，且缺乏統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。即使病理表現(xiàn)相似，多樣的皮損形態(tài)與臨床表現(xiàn)仍為診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)，加之罕見(jiàn)性、復(fù)發(fā)性及難治性病例的存在，進(jìn)一步增加了診斷難度。

【知識(shí)大闖關(guān)】

? 在評(píng)論區(qū)寫(xiě)下正確答案，正確率最高的，前5名贏取7天會(huì)員！

Tips：手速要快，智商在線，點(diǎn)個(gè)再看不漏獲獎(jiǎng)通知！

Q : 進(jìn)行組織病理學(xué)檢查應(yīng)選擇頭部的哪些病變區(qū)域？（選擇兩項(xiàng)）

（1）結(jié)痂區(qū)域

（2）被毛覆蓋區(qū)域

（3）被毛區(qū)與無(wú)毛區(qū)交界處

（4）紅斑區(qū)域

參考文獻(xiàn)

1. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Muller and Kirk’s small animal dermatology. 7th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2013.

2. Bloom PB. Canine and feline eosinophilic skin diseases. Vet Clin North Am Small Anim. 2006;36:141?60.

3. Scott DW. Sterile eosinophilic pustulosis in dog and man: comparative aspects. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1022?26.

4. Hnilica KA, Patterson AP. Sterile eosinophilic pustulosis. Small animal dermatology/a color atlas and therapeutic guide. 4th ed. St. Louis: Elsevier; 2017. p. 277?78.

5. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat; clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Blackwell Science; 2005.

6. Chiba E. Two dogs having infiltration of eosinophils into the subcorneal layer and dermis according to dermatohistopathology. Jpn J Vet Dermatol. 2011;17:177?82.

7. Colombo S, Noli C. Ciclosporin-responsive sterile pustular dermatitides in two dogs. Vet Dermatol. 2014;25:146?48.

8. Vanni C. A case of corticoid-responsive eosinophilic pustular dermatitis in a dog. Dermatopatologia Veterinaria. Available from: https://www.dermatopatolvet.it/en/clinical-case/a-case-of-corticoidresponsive-eosinophilic-pustular-dermatitis-in-a-dog/

9. Mauldin EA, Palmeiro BS, Goldschmidt MH, Morris DO. Comparison of clinical history and dermatologic findings in 29 dogs with severe eosinophilic dermatitis: a retrospective analysis. Vet Dermatol. 2006;17;338?47.

10. Tham HL, Davis JL. Pharmacology of drugs used in autoimmune dermatopathies in cats and dogs: a narrative review. Vet Dermatol.2024;35:453–76.

11. BanovicF,TarigoJ,GordonH,BarberJP, GogalRMJr..Immunomod-ulatory in vitro effects of oclacitinib on canine T-cell proliferation and cytokine production. Vet Dermatol. 2019;30:17-e6.

注：本站信息僅供獸醫(yī)專業(yè)人士參考，可為動(dòng)物疾病診斷與治療提供思路，但不構(gòu)成直接醫(yī)療指導(dǎo)。本站轉(zhuǎn)載或引用文章如涉及版權(quán)問(wèn)題，請(qǐng)速與我們聯(lián)系，對(duì)此造成的不便深表歉意！

1點(diǎn)學(xué)苑

立即點(diǎn)擊圖片預(yù)約課程吧

點(diǎn)擊圖片了解課程詳情

實(shí)操課程介紹

點(diǎn)擊圖片了解課程詳情點(diǎn)擊圖片了解課程詳情

犬過(guò)敏性皮膚病核心管理原則

犬皮膚組織細(xì)胞瘤

一例犬瘙癢性皮膚病案例的病例分析

一例拉布拉多犬落葉天皰瘡皮膚病的病例分析

本文只是冰山一角！想了解更多專業(yè)分析？我們已整理在【寵物醫(yī)師網(wǎng)】

點(diǎn)擊犬嗜酸性毛囊炎伴多灶性分布，解鎖文獻(xiàn)

文章來(lái)源|BVA journals

翻譯編輯|張秋雁

審 核|郭羽麗