編者按：“藥解消化”——消化臨床藥學(xué)前沿，是由《藥學(xué)瞭望》編輯部聯(lián)合天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院謝棟副主任藥師共同發(fā)起的消化藥師相關(guān)學(xué)術(shù)專欄，以消化用藥和藥學(xué)服務(wù)為主題，介紹國(guó)內(nèi)外消化系統(tǒng)藥物治療熱點(diǎn)和消化臨床藥師創(chuàng)新的藥學(xué)服務(wù)模式，幫助藥師了解相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展，促進(jìn)消化臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平和能力的提升。本期研究旨在闡述臨床藥師在炎癥性腸病門診中的作用。

研究背景

炎癥性腸病（IBD）是一種自身免疫性、不可治愈、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的腸道疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。在美國(guó)，每年IBD患者門診就診人數(shù)達(dá)70萬例，住院患者10萬例、致殘病例11.9萬例，以及超過17億美元的醫(yī)療系統(tǒng)成本。大約有160萬美國(guó)人患有IBD，其中78.5萬人患有克羅恩病。克羅恩病可以累及從口腔到肛門的任何胃腸道部位，這導(dǎo)致了克羅恩病廣泛的臨床表現(xiàn)，因此疾病的活動(dòng)性在監(jiān)測(cè)疾病嚴(yán)重程度和治療后癥狀變化中非常重要。

克羅恩病分為緩解期、輕度、中度和重度疾病。疾病負(fù)擔(dān)的影響通過患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量來衡量。克羅恩病管理的兩個(gè)主要目標(biāo)包括臨床和患者報(bào)告的緩解以及內(nèi)鏡緩解。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估臨床癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)是克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）。Harvey-Bradshaw指數(shù)（HBI）在臨床中更常用，因?yàn)橹恍枰颊咭惶斓挠涗洠鳦DAI需要七天的記錄。HBI與CDAI有相關(guān)性。在一些研究中，HBI被用來測(cè)量克羅恩病的活動(dòng)性，臨床應(yīng)答定義為HBI降低3分或以上，緩解為4分或以下。美國(guó)胃腸病學(xué)雜志推薦使用生物制劑和免疫調(diào)節(jié)劑來誘導(dǎo)和維持中度至重度克羅恩病患者的緩解。此外，指南指出治療應(yīng)在開始治療的12-16周內(nèi)顯示出最大的改善。雖然治療克羅恩病的效果已得到證實(shí)，但治療需要廣泛的監(jiān)測(cè)、教育和隨訪。

治療克羅恩病的藥物費(fèi)用高昂，專業(yè)藥師在協(xié)助門診輸液協(xié)調(diào)方面起到了積極的作用，并促進(jìn)了事先授權(quán)和財(cái)政援助，以改善藥物的獲取和患者的依從性。目前有證據(jù)支持藥師提高藥物接受率和依從率。克羅恩病的不可預(yù)測(cè)性使得堅(jiān)持治療具有挑戰(zhàn)性。在45%的克羅恩病患者中出現(xiàn)不依從性，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和醫(yī)保使用率增加。一項(xiàng)研究評(píng)估在基線時(shí)進(jìn)行一次針對(duì)依從性的個(gè)性化的IBD藥師用藥咨詢，對(duì)開始接受IBD治療的非依從性患者的影響，研究顯示，藥師的用藥咨詢可將不依從性從100% 降低到44.4%。臨床藥學(xué)服務(wù)包括用藥教育和監(jiān)測(cè)，作為專科藥師，同時(shí)可以為藥物信息和處方集管理提供支持。本研究的目的是評(píng)價(jià)臨床藥師在臨床多學(xué)科IBD診療的作用，并評(píng)估對(duì)患者生活質(zhì)量的臨床影響。

研究方法

研究人群

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了在2018年11月至2019年4月藥學(xué)服務(wù)開始實(shí)施時(shí)（早期階段）和2021年11月至2022年4月藥學(xué)服務(wù)擴(kuò)展時(shí)（近期階段）新開克羅恩病治療處方的患者。所有診斷為克羅恩病、年齡在18-89歲之間、在2018年11月1日至2019年4月30日和2021年11月1日至2022年4月30日期間就診并開具以下生物制劑之一的患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗、烏司奴單抗或維得利珠單抗。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者還必須在治療前后有HBI評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡小于18歲或大于89歲、孕婦或開始使用以下生物制劑之一的患者：托法替布、烏帕替尼或奧扎尼莫德。

數(shù)據(jù)收集

收集的數(shù)據(jù)包括患者特征（性別、年齡和種族）、保險(xiǎn)狀況、疾病持續(xù)時(shí)間和研究入選時(shí)處方的治療。其他數(shù)據(jù)包括硫唑嘌呤劑量、吸煙狀況、HBI評(píng)分、SIBDQ評(píng)分（用于克羅恩病的疾病特異性生活質(zhì)量工具，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高）和PHQ-9評(píng)分（評(píng)估抑郁癥狀）、CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、糞便鈣衛(wèi)蛋白、甲型、乙型和丙型肝炎、結(jié)核病（TB）狀態(tài)、激素治療、轉(zhuǎn)診至臨床藥師信息、與克羅恩病相關(guān)的外科手術(shù)等。同時(shí)收集臨床藥師的干預(yù)措施。

研究結(jié)果

438例患者在早期階段接受篩選，464例患者在近期階段接受篩選。其中，50例患者被納入早期階段，43例患者被納入近期階段。大多數(shù)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者是由于治療開始前或治療開始后HBI評(píng)分缺失，或不是初始治療。

基線特征在早期階段和近期階段之間相似，除了在基線時(shí)早期階段處于緩解的患者略多（HBI評(píng)分<5），在早期為50%（n = 25），而在近期為44%（n = 19）；在早期階段沒有患者具有重度疾病活動(dòng)性，而在近期階段有2例患者（5%）具有重度疾病活動(dòng)性。

主要結(jié)局顯示，轉(zhuǎn)診至藥師從早期階段的48%（n=24）增加到近期階段的75%（n=31）（

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圖1 （A）轉(zhuǎn)診至臨床藥師的比例，（B）HBI降低≥3點(diǎn)的患者比例（早期階段和近期階段比較）

次要結(jié)局顯示，近期階段HBI的平均變化為2.1，而早期階段組為0.6（

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與近期階段相比，早期階段在治療開始后處方激素的患者比例更高（48% vs 35%），與早期階段相比，近期階段保持無激素使用的患者比例更高（63% vs 50%）。表示近期階段治療開始后保持無激素使用的患者比例相對(duì)增加了26%。糞便鈣衛(wèi)蛋白和ESR從基線至6個(gè)月的變化未發(fā)現(xiàn)近期階段與早期階段相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CRP的變化近期階段與早期階段相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（-11 vs -3，

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早期和近期階段組的大多數(shù)患者均達(dá)到了硫唑嘌呤的目標(biāo)劑量（82% vs 78%）（

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亞組分析評(píng)估了轉(zhuǎn)診至臨床藥師的患者，有22名患者處于早期階段，而28名患者處于近期階段。圖2描述了轉(zhuǎn)診的原因，早期轉(zhuǎn)診的唯一原因是注射培訓(xùn)。在近期階段，轉(zhuǎn)診的原因不僅包括注射培訓(xùn)，還包括新藥信息指導(dǎo)，藥物治療前的治療評(píng)估和指導(dǎo)和藥物監(jiān)測(cè)（

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圖2 轉(zhuǎn)診至藥師的原因比較

圖3顯示除用藥教育外，臨床藥師進(jìn)行的其他干預(yù)措施包括疫苗咨詢，免疫抑制劑監(jiān)測(cè)，為供應(yīng)商下訂單和促進(jìn)藥物的獲取。

圖3 臨床藥師的干預(yù)措施

這項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)了臨床藥師在IBD診療中的價(jià)值。研究表明，隨著臨床藥師參與率的提高，無激素使用患者和炎癥標(biāo)志物等方面有臨床顯著改善。盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察到HBI降低≥3分的患者比例相對(duì)增加了46%。研究顯示近期階段藥師的總訪視次數(shù)是早期的兩倍。HBI的臨床顯著改善可能反映藥師的干預(yù)與更密切和頻繁的監(jiān)測(cè)使患者具有更好的依從性和癥狀控制。

與早期階段相比，藥師參與的價(jià)值也體現(xiàn)在近期階段更大比例的患者在治療開始后仍未使用激素，CRP水平也有顯著改善。炎癥標(biāo)志物的改善是短期治療的治療效果重要指標(biāo)。

一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了在芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院炎癥性腸病中心患者轉(zhuǎn)診給藥師時(shí)所采取的干預(yù)措施。最主要的干預(yù)措施是治療療效不佳的預(yù)防干預(yù)、患者教育和報(bào)告解讀。同樣，本研究顯示最普遍的干預(yù)措施是用藥教育、藥物協(xié)調(diào)避免治療延遲，以及疫苗咨詢、藥物監(jiān)測(cè)和預(yù)定藥物訂單。隨著藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，轉(zhuǎn)診類型的變化更大，因此在進(jìn)行藥物教育的同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步臨床干預(yù)的能力需有所提高。藥師不僅幫助進(jìn)行注射訓(xùn)練，并且在開始治療前進(jìn)行治療指導(dǎo)和藥物治療監(jiān)護(hù)。

研究的局限性包括在樣本選擇中可能存在選擇偏倚和樣本量有限，以及在基線或隨訪時(shí)缺少HBI評(píng)分。此外，早期階段和近期階段都沒有根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行匹配，可能是一個(gè)潛在的混雜因素，因?yàn)榕c近期階段相比，早期階段有更多的患者在基線時(shí)處于緩解狀態(tài)。

結(jié)論

本研究表明，在多學(xué)科IBD診療模式中臨床藥師的參與度增加，通過對(duì)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可增加HBI評(píng)分降低達(dá)臨床緩解的比率、減少初始治療后激素的使用以及進(jìn)行有臨床意義的干預(yù)措施，從而改善患者癥狀緩解。

參考文獻(xiàn):

Ashley,Lopez,Melissa,et al.Impact of Clinical Pharmacists in the Inflammatory Bowel Disease Clinic.[J].Journal of pharmacy practice,2025,38(1):52-59. DOI:10.1177/08971900241264339.

譯者簡(jiǎn)介

張帆，天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，消化內(nèi)科臨床藥師，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)中醫(yī)藥慢病防治工程委員會(huì)委員

審校專家

謝棟

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任藥師

國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地消化帶教臨床藥師

美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（APhA）培訓(xùn)MTM藥師

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)中醫(yī)藥慢病防治與教育工作委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)醫(yī)師分會(huì)委員

中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)中醫(yī)臨床藥學(xué)分會(huì)常務(wù)理事

中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志青年委員會(huì)委員

天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)委員

獲得國(guó)家發(fā)明專利和實(shí)用新型專利4項(xiàng)，主編專著3部和參編專著6部，參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南4項(xiàng)，主持和參與課題5項(xiàng)。獲得全國(guó)科普大賽一等獎(jiǎng)、全國(guó)藥學(xué)服務(wù)示范案例、天津藥學(xué)案例大賽一等獎(jiǎng)和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院青年崗位能手等十余項(xiàng)獎(jiǎng)項(xiàng)，多次在中國(guó)藥師大會(huì)和亞洲臨床藥學(xué)大會(huì)（ACCP）等國(guó)際國(guó)內(nèi)會(huì)議進(jìn)行學(xué)術(shù)報(bào)告和壁報(bào)展示，科普作品受到國(guó)家藥監(jiān)局等各公眾平臺(tái)轉(zhuǎn)載。

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