引言

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，根據(jù)解剖部位可分為賁門癌和非賁門癌（如胃體癌、胃竇癌等）。賁門癌特指發(fā)生在胃食管交界處（GEJ）或賁門附近的胃癌，在病理類型上常為腺癌。近年來(lái)，賁門癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其診斷和治療需結(jié)合胃鏡、影像學(xué)及分子病理學(xué)綜合評(píng)估，治療難度較大且預(yù)后較差。值得注意的是，隨著腫瘤免疫治療的快速發(fā)展，PD-1/PD-L1抑制劑等免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期胃癌治療領(lǐng)域展現(xiàn)出令人鼓舞的臨床療效，為患者帶來(lái)了新的治療希望。本期由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院楊吉勇教授分享一例賁門癌患者接受替雷利珠單抗聯(lián)合化療治療達(dá)到CR的病例，并進(jìn)行精彩點(diǎn)評(píng)，期望為更多胃癌患者的治療提供參考。

病例分享&點(diǎn)評(píng)專家

楊吉勇教授

• 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，普通外科，副主任醫(yī)師，外科博士。

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員，上海醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)委員。上海中西醫(yī)結(jié)合普外科專業(yè)委員會(huì)青年委員，上海中西醫(yī)結(jié)合胰腺疾病專委會(huì)青年委員，世界中聯(lián)肛腸專業(yè)委員會(huì)會(huì)員。

• 從事普外科領(lǐng)域，主要研究方向?yàn)槲赴⒛c癌、胰腺癌、膽道腫瘤等消化道腫瘤。擅長(zhǎng)胃癌、結(jié)、直腸癌、膽道腫瘤、胰腺腫瘤等消化道腫瘤的診斷與規(guī)范化開腹和微創(chuàng)手術(shù)治療，尤其在胃癌根治、低位直腸癌保肛手術(shù)、腹部巨大腫瘤手術(shù)、復(fù)雜膽道疾病和普外疑難雜癥診治等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

病例資料

一

患者情況

? 患者男性，68歲

? 以“上腹部出現(xiàn)反復(fù)不適一月，查胃鏡提示賁門癌”為主訴入院。

? 現(xiàn)病史：患者因反復(fù)上腹部不適1月，加重一周，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示賁門癌，病理：低分化腺癌。2023.8.14外院CT提示：賁門及鄰近胃壁MT可能，胃周及后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝右葉可疑結(jié)節(jié)cT4N3M1可能。遂來(lái)我院進(jìn)一步診治。

二

輔助檢查

胸部CT（2023.8.23）：右肺上葉尖肺大泡，雙肺散在條索狀，胃賁門占位并腹膜后轉(zhuǎn)移，肝左葉低密度灶。

圖1 2023.8.23胸部CT（點(diǎn)擊觀看視頻）

胃鏡（2023.8.23）：食管：粘膜光滑，色澤與形態(tài)未見明顯異常；賁門：見潰瘍性腫塊，大小約1.5*2.0cm，邊界欠清，占賁門半圈，質(zhì)脆，易出血，取活檢4塊；胃底：粘膜皺襞光整，見少里粘液湖，尚清；胃體：粘膜皺襞光整；大彎側(cè)粘膜排列齊，色澤與形態(tài)未見明顯異常；胃角：呈弧形狀，粘膜紅白相間，以白為主，見平坦糜爛；胃竇：粘膜紅白相間，以白為主，見平坦糜爛和淺表潰瘍。幽門：幽口圓，開閉正常，幽門管粘膜光滑，色澤正常。十二指腸球部：粘膜光滑，色澤與形態(tài)未見明顯異常。檢查結(jié)論：賁門MT，慢性萎縮性胃炎伴糜爛。

圖2 2023.8.23胃鏡

實(shí)驗(yàn)室檢查：

神經(jīng)元特異烯醇化酶：46.7 ng/ml

鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原：0.46 ng/ml

三

臨床診斷

賁門惡性腫瘤（低分化腺癌）cT4aN3M0 IIIC期。

四

治療經(jīng)過(guò)

2023.9.4起行替雷利珠單抗+SOX（奧沙利鉑150 mg+替吉奧40 mg bid po，q3w)，接受治療至2024.6.6。后口服替吉奧40mg bid po，q3w至今。

復(fù)查情況：

2024.1.3腫瘤相關(guān)指標(biāo)已恢復(fù)正常。

腹部CT（2024.1.4）：胃底近賁門處胃壁增厚伴強(qiáng)化，考慮惡性占位，局部慢性包裹性積液不除外，脾臟邊緣欠規(guī)整，腫瘤累及不除外。肝多發(fā)小囊腫，肝右葉小血管癌不除外。腹腔多發(fā)滲出及小淋巴結(jié)。膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎。盆腔少里積液。前列腺增生。膀胱結(jié)石/鈣化。

圖3 2024.1.4腹部CT

胃鏡（2024.1.5）：賁門潰瘍，胃體淺表潰瘍；慢性萎縮性胃炎伴糜爛。

圖4 2024.1.5胃鏡

病理活檢（2024.1.5）：（胃體，活檢）送檢示炎性肉芽組織，小區(qū)伴炎性壞死，灶區(qū)表面被覆少許腺上皮，結(jié)合內(nèi)鏡所見，提示潰瘍改變，建議治療后隨診。

腹部CT（2024.4.23）雙肺散在條索灶。原左側(cè)胸腔積液基本吸收好轉(zhuǎn),請(qǐng)結(jié)合臨床隨訪。右肺上葉尖段肺大泡；兩肺多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)，右肺底錐旁胸膜增厚，較前相仿。左肺上葉舌段及兩肺下葉少許炎癥。L1椎體壓縮性改變。心包少量積液。掃及胃壁厚、僵直,腹腔網(wǎng)膜多發(fā)絮狀滲出,腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)影。肝臟左葉密度不均。

圖5 2024.4.23腹部CT（點(diǎn)擊觀看視頻）

胃鏡（2024.4.25）：賁門潰瘍，胃體淺表潰瘍；慢性萎縮性胃炎伴糜爛。

圖6 2024.4.25胃鏡

腹部CT（2024.7.10）：胃底近賁門區(qū)-是管下端壁增厚伴強(qiáng)化，考慮惡性占位，較2024-01-03片相仿；左隔肌下-胰腺體部周圍團(tuán)片影，較前片稍增大，脾臟邊緣欠規(guī)整，腫瘤累及不除外;肝多發(fā)小囊腫，肝右葉小血管痛不除外。腹腔多發(fā)滲出及小淋巴結(jié)。膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎。盆腔少里積液。前列腺增生。膀胱結(jié)石/鈣化灶。

圖7 2024.7.10腹部CT（點(diǎn)擊觀看視頻）

胃鏡（2024.7.12）：賁門MT化療后改變，慢性萎縮性胃炎。

圖8 2024.7.12胃鏡

腹部CT（2025-1-18）：胃底近賁門區(qū)-食管下端壁增厚伴強(qiáng)化，胃周及左腎前筋膜周圍少里滲出、小淋巴結(jié)，建議結(jié)合胃鏡肝內(nèi)多發(fā)囊腫;右葉強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，血管癌不除外;脾緣少里積液，雙側(cè)腎上腺增粗;左葉肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張，慢性膽囊炎，膽總管下端腔內(nèi)密度增高。

圖9 2025-1-18腹部CT（點(diǎn)擊觀看視頻）

胃鏡（2025.1.20）：賁門化療術(shù)后，糜爛萎縮性胃炎。

圖10 2025.1.20胃鏡

療效評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）

不良反應(yīng)：白細(xì)胞、血小板輕度降低，為1-2級(jí)；輕度貧血。對(duì)癥治療后均可好轉(zhuǎn)。

病例小結(jié)

本病例患者確診為賁門惡性腫瘤（cT4aN3M0），綜合相關(guān)臨床研究結(jié)果，予以替雷利珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑+替吉奧治療，共9個(gè)月，療效達(dá)到CR，腫瘤相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，治療效果令人驚喜。后患者口服替吉奧，至今仍持續(xù)獲益，維持CR狀態(tài)。

專家點(diǎn)評(píng)

由于賁門癌位置特殊，早期診斷困難，且賁門區(qū)域血管較為豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高，大部分患者在確診時(shí)已處于晚期階段，治療效果不佳，患者預(yù)后相對(duì)較差。常規(guī)化療仍是晚期賁門癌患者的主要治療手段，但患者獲益有限。可喜的是，近年來(lái)免疫治療的興起為胃癌患者的治療帶來(lái)了轉(zhuǎn)機(jī)。

其中，替雷利珠單抗是一種經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化設(shè)計(jì)的新一代PD-1抑制劑，具有獨(dú)特的藥理特性。其分子通過(guò)基因工程改造，特異性結(jié)合PD-1的獨(dú)特表位，避免了與傳統(tǒng)PD-1抑制劑相關(guān)的FcγR受體結(jié)合，從而消除了抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用（ADCP），防止T細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬而耗竭，確保抗腫瘤免疫活性。此外，替雷利珠單抗對(duì)PD-1的親和力顯著提高，能夠更持久、高效地阻斷PD-1/PD-L1免疫抑制信號(hào)通路。這些分子特征共同賦予了替雷利珠單抗更強(qiáng)的抗腫瘤活性和更持久的治療效果。基于其獨(dú)特的作用機(jī)制，替雷利珠單抗的臨床價(jià)值在國(guó)際多中心III期RATIONALE-305研究1中得到充分驗(yàn)證，并由此獲得美國(guó)和歐盟批準(zhǔn)用于晚期食管鱗狀細(xì)胞癌胃或胃食管結(jié)合部腺癌的一線治療，成為首個(gè)且目前唯一在海外獲批胃癌適應(yīng)證的中國(guó)原研PD-(L)1抑制劑，為全球40余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的腫瘤患者提供了治療新選擇。此外，替雷利珠單抗至今已在國(guó)內(nèi)獲批14項(xiàng)適應(yīng)證，其中13項(xiàng)納入國(guó)家醫(yī)保，是目前獲批且納入國(guó)家醫(yī)保目錄適應(yīng)證數(shù)量最多的PD-(L)1單抗，顯著提高了藥物可及性，惠及了眾多腫瘤患者。

由于部分患者可能對(duì)免疫單藥存在耐藥性，免疫聯(lián)合化療策略或能進(jìn)一步提高療效。一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、開放標(biāo)簽的II期研究NEOSUMMIT-032進(jìn)行了創(chuàng)新性嘗試，評(píng)估了替雷利珠單抗聯(lián)合SOX化療方案在局部晚期食管胃結(jié)合部腺癌（GEJA）患者圍手術(shù)期治療中的療效和安全性。研究共納入32例局部晚期GEJA患者，其中31例患者接受了3個(gè)周期的術(shù)前替雷利珠單抗聯(lián)合SOX化療，隨后進(jìn)行手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)接受5個(gè)周期的相同治療方案。結(jié)果顯示，18個(gè)月的總生存（OS）率和無(wú)事件生存（EFS）率分別達(dá)到84.4%和74.4%；且32例患者中22例存活且疾病未復(fù)發(fā)。這些數(shù)據(jù)表明替雷利珠單抗聯(lián)合SOX化療方案在改善局部晚期GEJA患者的生存預(yù)后方面優(yōu)勢(shì)突出。

本例患者確診為賁門癌（低分化腺癌），雖未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但經(jīng)評(píng)估無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)切除，為了盡早控制病情，一線治療采用了替雷利珠單抗聯(lián)合SOX化療方案，治療4個(gè)月腫塊就得到明顯控制，腫瘤相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，之后繼續(xù)原方案治療5個(gè)月，最終實(shí)現(xiàn)CR。整個(gè)治療期間，不良反應(yīng)均為輕度，患者可耐受，該方案明顯改善了該患者的生存預(yù)后和生活質(zhì)量。治療至今，患者僅口服替吉奧可有效維持生存獲益，提示替雷利珠單抗聯(lián)合治療方案不僅療效顯著，而且具有“長(zhǎng)拖尾效應(yīng)”，起效后可長(zhǎng)時(shí)間控制患者病情，有望成為這類賁門癌患者的治療新希望。

參考文獻(xiàn)

1. Rui-Hua Xu, et al.Tislelizumab (TIS) Plus Chemotherapy (Chemo) vs Placebo (PBO) Plus Chemo as First-line (1L) Treatment of Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma (GC/GEJC): Final Analysis Results of the RATIONALE-305 Study.2023 ESMO GI.Abstract LBA80.

2. Nie, R.-C, Chen, Y-B, et al. Perioperative tislelizumab plus chemotherapy for locally advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma (NEOSUMMIT-03): a prospective, nonrandomized, open-label, phase 2 trial. Signal Transduct Target Ther. 2025 Feb 5;10(1):60.

撰寫：Capps

審校：Capps

排版：kenken

執(zhí)行：Squid

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